临床案例： 意识障碍
意识障碍
一、病史资料
1.现病史
患者，男性，81岁，因"嗜睡2h"急诊就诊。2h前患者家属呼唤患者起床，发现患者嗜睡，反应迟钝，不能自行穿衣和正确回答问题，当时屋内没有异常气味，床边无药物空瓶，患者无大小便失禁，无恶心呕吐，无明显的肢体偏瘫。追问病史，患者2周前有右足踝扭伤史，自行外用止痛药膏后，每天卧床休息为主，近1周胃纳欠佳，进食较少，自觉乏力。患者自发病以来无发热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。患者家属否认患者有特殊服药史，近期无情绪波动等。
2.既往史
患者否认糖尿病，否认高血压，否认其他慢性系统疾病史，否认手术史，否认吸烟、饮酒等病史。否认外出旅行史。
3.体格检查
96%。嗜睡，可唤醒，GCS7分，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无黄染，双侧瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反射灵敏，唇不绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音对称，呼吸音清，HR96次／min，律齐，各瓣膜区无杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。
4.实验室检查
/L，Hb100g/L，PLT190×10
/L。
110mmol／L，K
3.1mmol／L，Cl
89mmol／L。
血气分析：正常。
胸片检查：两肺纹理增多。
头颅CT检查：脑萎缩，双侧基底节多发性腔隙性脑梗死。
二、诊治经过
1.初步诊断
电解质紊乱(低钠低钾血症)。
2.诊治经过
患者为老年男性，因"嗜睡2h"就诊。患者病史中无头部外伤和特殊服药史，无肺部阳性体征、无神经系统定位体征，血糖正常、胸片无肺部感染依据，头颅CT检查无新发脑血管意外依据，故不考虑外伤、中毒、低血糖、感染、脑血管意外等引起的意识障碍。患者病史中虽有右踝扭伤卧床病史，但意识障碍表现为嗜睡、而非晕厥，患者同时无呼吸困难、胸痛、体检无呼吸困难、右下肢水肿等
故也不考虑长期卧床、下肢深静脉血栓导致的肺栓塞等。结合患者近期进食少，辅助检查低钠110mmol／L，因此考虑为电解质紊乱所致。目前患者循环稳定，首要措施就是纠正电解质紊乱，维持内环境平衡，通常是给与静脉输注含较高浓度钠离子的液体，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。补液过程中应注意血钠上升速度不宜过快，以免引起脱髓鞘病变，该患者同时需要补钾，以避免心律失常的发生。经上述治疗后3天，患者血钠升至133mmol／L，意识恢复，给予出院。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，81岁。因"嗜睡2h"急诊就诊。发病前2周有右侧足踝扭伤后卧床病史，近1周食欲缺乏，进食减少。
(2)否认高血压、糖尿病史，否认特殊服药病史，本次发病以来否认咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无两便失禁，无肢体偏瘫等。
96%。嗜睡，可唤醒，GCS7分，双侧瞳孔直径4mm，等大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，皮温正常。双足背动脉搏动正常。心肺(-)。生理反射存在，病理反射未引出，颈软，无抵抗，四肢活动对称。
3.1mmol／L，Na
110mmol／L。头颅CT检查未见新发脑血管意外。胸片检查无明显渗出。
2.诊断和诊断依据
(1)诊断：电解质紊乱(低钠低钾血症)。
(2)诊断依据：患者老年男性，因"嗜睡2h"急诊就诊。患者2周前有右足踝软组织损伤，近1周胃纳差进食减少。体格检查除GCS7分，无肺部阳性体征，无神经系统定位体征，实验室检查血钠110mmol／L，考虑患者摄入不足导致的电解质紊乱，严重低钠血症引起的意识障碍。
3.处理方案及理由
(1)完善检查、加强监护：患者有意识障碍，需积极纠正低钠，但纠正速度不宜过快，通常，24h血钠升高不超过10mmol／L，患者同时合并低钾，需注意有无室性心律失常的发生。
(2)静脉输注含盐溶液或高渗盐水：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。每8～12h根据临床表现及检测资料(血钠、血钾、血氯浓度等)，随时调整补液计划。低渗性缺水的补钠量可按下列公式计算：需补充的钠量(mmol)=［血钠的正常值(mmol／L)-血钠测得值(mmol／L)］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)
(3)扩容：选择生理盐水进行静脉补液扩容，患者合并有低钾血症，给予补钾。
(4)营养支持：必要时可予以留置鼻胃管鼻饲饮食，加强营养支持治疗。
四、要点与讨论
意识障碍是急诊室一个常见的症状，引起意识障碍的病因有很多，如感染，脑血管疾病，内分泌及代谢障碍，电解质平衡紊乱，外源性中毒等，心血管疾病，物理性及缺氧性损害等。根据意识障碍不同程度的表现又可以分为：嗜睡，意识模糊，昏迷。此外，还有以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。
由于患者存在不同程度的意识障碍，病史采集多源于患者的家人、朋友、现场目击者等等，问诊要点包括：
①起病时间，发病前后情况，诱因，病程，程度。
②有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状。
③有无急性感染休克、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
④有无服毒及毒物接触史。体格检查可提示意识障碍的病因。如发热提示感染，可能是精神状态变化的原因，应立刻寻找感染源，特别是老年患者肺部感染往往缺乏咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状，而以意识障碍首发表现。此外，老年人由于合并糖尿病、前列腺增生等基础疾病，容易有尿路感染。新发现的局部神经功能改变提示占位性病变或者脑卒中，应做神经影像学检查。不自主运动，如扑翼样震颤或肌颤也可能出现。各种中毒综合征也有助于区别醉酒或药物作用导致的意识障碍。病史和体格检查的结果常能知道临床医生选择哪些更可能提供具有诊断价值的实验室检查。
意识障碍的病因中，除外低血糖、低氧血症和休克这3种致命情况外，大多数急性意识模糊患者并不需要立刻干预。但对所有的患者仍应迅速检测各项生命体征，包括氧饱和度和血糖，一旦发现低血糖立即给予口服或静脉输注葡萄糖。图5-1为意识障碍的诊疗流程。
除了快速逆转意识障碍外(如低血糖)，大多数意识障碍的患者需收入院或急诊观察室留观治疗，以进一步明确诊断给予相应的治疗。
五、思考题
(1)简述Glasgow评分。
(2)意识障碍危及生命的急症有哪些?