低血压病案二则
编辑整理 邢秋雨
低血压病案二则
导读：西医的病名，具体到中医的证治，还是要强调“整体观念、辨证论治”，也就是仲景在《伤寒论》中一以贯之的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，本期所列举的两例低血压病案，就充分体现了这一原则。
今天发两则低血压病案，目的是让大家体会一下中医的“整体观，具体辨”的精神实质。
案一：陈姓女，44岁，2012年6月在我处初诊。主诉：蹲下站起则头晕眼黑，低血压已二十年，近半月加重。现症：除头晕目眩外，尚有咽中异物感，心胸憋脹，口中淡，大便4-5日一次，犹如兔屎，月经周期不准，量不定，经前经中，常小腹疼痛难安，这次已超期七天，脉沉弦，舌质淡、苔薄。
一般叙述：二十岁就开始蹲下后，不敢突然站起，否则头晕眼黑，必急抓住身边支撑物停留一会，才敢走动，大有不扶住东西欲摔倒之感，当年血压经常在70/50mmhg上波动，服生脉饮有效，停止服则又恢复病状，也找过不少中西医，服过四君子，六君子，补中益气汤，补血阿胶，维生素片，补血剂，均吃就好转，不吃不好，近半月头晕加重，测得血压经常在60/40以下。
从大家的讨论中我们可以看出：本案的水饮是大家的共识；患者虽大便干如兔屎，也不能用大黄、芒硝等等泄热通便药。这就是首辨寒热的大方向与基本原则。这点大家恐怕都看到了。治疗动摇性的头晕欲劈地，仲师有两个方，一是苓桂术甘汤，二是真武汤，两者我们临床又当仔细区别。
用药：苓桂术甘汤合半夏厚朴汤合正气天香散，5剂。
结果：半年后以心下痞满复诊，据症疏半夏泻心汤而愈；据云服初诊中的3剂，即不在头晕，心胸憋闷、咽中异物感消失，大便每日顺畅，全身舒泰，月经来潮，这次经期不再小腹疼痛，仍然将余下2剂中药服完，测得血压110/70mmhg，及至复诊之时，始终稳定。
对于本案，安老师进一步分析道：苓桂术甘汤就可解决此病的大便干如兔屎，有人还治过笔管屎，前提必辨证论治、整体观才行。本案的月经问题之所以能豁然而解，一是苓桂术甘汤、半夏厚朴汤在治饮及舒缓情志的同时，必影响月经；二是正气天香散（香附、陈皮、乌药、苏梗、干姜）也是行气止痛兼暖胞宫。经期腹痛，那是轻度气滞及有寒，月经不准嘛，赶前错后都有。头晕、心悸、血压低，是饮气上冲之故，当然饮盛又可能常伴有血虚。
附：相关原文
《伤寒论》第67条：伤寒若吐。若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《金匮要略.痰饮咳嗽》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《金匮要略.痰饮咳嗽》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。
《金匮要略. 妇人杂病》第5条：妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。
正气天香散：
【来源】《医学纲目》卷四引刘河间方。
【组成】乌药60克 香附末240克 陈皮 苏叶 干姜各30克
【用法】上为细末。每次9克，水调服。
【功用】行气止痛。
【主治】妇人诸气作痛，或上冲心胸，或攻筑胁肋，腹中结块，发渴刺痛，月水不调，或眩晕呕吐，往来寒热。
案二：何姓女，42岁，家住邢台市桥东区某家属院，2007年夏日来我处初诊。主诉：每小便后，站起则头晕眼黑，重时摔倒，近二十天内已有三次。现症：小便后，起则头晕目眩，甚则摔倒，全身汗出，意识丧失，稍后苏醒，一如常人，此外口苦、咽干、喜饮、尤以早晨睡醒后为重，食欲不振，饭后饱胀，时腹胀腹痛，大便溏滞不畅，伴有粘液，日七八次。小便短赤，有时轻恶寒，全身疲乏无力。脉细数，舌质红、苔白腻。
一般叙述：从小就血压低，一般徘徊在80/50mmhg上，过去几年，也有小便后摔倒情况，谁知近二十天频繁起来；医院诊断为低血压伴一过性低血糖性休克，经输高渗葡萄糖、辅酶A、三磷酸腺苷、维生素等有小效，但难阻止小解后摔倒。
群友董广林给出了百合滑石代赭汤，并指出了这条经验来自于魏龙骧的《三味药巧治小溲后眩晕》一文，董老师真不愧为中医学习的有心人。
安老师说：本案我也是受魏龙骧三味药的启发才得以成功治愈的，没想到有人把它总结出来。
用药：百合地黄汤合瓜萎牡蛎散合滑石代赭汤，5剂。
结果：服至第3剂，头晕目眩消失，血压开始抬升，食欲增强，腹胀腹痛好转，大便开始成型，次数减少，不再有粘液便，连服15剂后血压维持在100/70mmhg，诸症尽消，以后稳定。
安老师发的这则低血压病案，目的就是为了让大家对百合病感兴趣起来。
百合病，首见于仲师的《金匮要略》：欲食不能食，欲卧不卧，或有美食时。看到这些描述，许多大家、名医基本认为百合病就是一精神性疾病，甚则留下许多病案以做质证。其实这样认识，不仅束缚了名医自己的思想，也严重误导了一大批后辈。
“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”，过去由于科学技术的不发达，认识难免出现差错，仲师等一大批古人，把百合这味药所能治愈的病叫百合病，其实就是内热津伤的一种虚性病，刘渡舟教授的不能食病案：不能食，食则饱胀，大便溏泄，梦遗，应该就是这类病的一大补充！
我们应摘掉百合病这顶帽子来重新认识这种病，不囿于这种认识。总而言之，这种病就是内热津伤的虚性病这么一个病机，病情虽然千变万化，惟有口苦干、小便短赤、脉细数永不变。我们摘掉了这顶帽子，不再被百合病这种认识所束缚，就会又是一番柳暗花明的新天地。再面对这类疾病，使用百合类方，也就不会胡乱加减了。
附：魏龙骧三味药巧治小溲后眩晕
导读：魏龙骧出身书香门第，父亲是塾师，书法有名，魏老7岁从父习学经史之书，打下旧文学的根基。行医后高超的医术为同道和病人所称颂，医德风范更为时人所景仰，被群众称为京城“四小名医”之一。 本文作者回忆了魏老治疗小便后突然站起时眩晕的趣案，方解精妙，读后只存有一疑，若同是此类体位性低血压的情况，只是不在小溲后起身时发生，不知有效否？各位临床中可各自摸索一下。
“百合滑石代赭汤”治溺后眩厥
1973年我和夫人刘宝玲由甘肃返京探亲，其间有小记一则：
6月29日，二人去吕炳奎司长家赴宴。吕且邀魏老、胡（熙明）、张（志坤）及医政司张科长等人。因人俱饮酒，故笑谈格外风生。食后，魏老询问刘宝玲：“看病有何收获？”刘即答曾治一便秘且屎细之人，用“苓桂术甘汤”愈。魏老点头称许，并告此病名曰“笔管屎”，采自《何廉臣医案》。
刘并叙一解放军团长，年四旬以上，病小溲后眩厥，用补法及升提法均未获效，魏则兴奋非常，言其也曾治斯病也，用药即愈，且可引经据典。
故引我二人至其家，旋即翻其医案及治愈患者之感谢信，令观之，并令刘宝玲翻阅《金匮》查“百合病篇”条下，念其语云：其人头痛，小便后淅然，头眩者，用百合滑石代赭石汤。其记载与今人所患之症，丝毫没有两样，故用百合汤投之，无不中的。我们惊讶不已，然惊定思之，深怪自己于经典学习中，大欠学问矣！
以后我们凡遇这样的患者，疏方贰付，药仅三味，皆能获效，已成袖中之秘。
溺后眩厥，详细说是平常人小便排空后，当着站起或者抬头时，突然感到头部眩晕，一片空白，身体失去控制，猛然栽倒，随即清醒，爬起后一如常人。这种症状如果偶尔发生，也许患者不太在意，但数日内连续发生，则会引起恐惧和留意，也担心栽倒后头部碰伤酿成大祸。
这样的“阴阳气不相顺接”的一时性眩厥，在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒第三》篇中并没有明确记载，但其病机却是阴虚阳燥、动静乖违的“百合病”病机的继续演化。
因为仲景叙述了“百合病”有“每溺时头痛”、“若溺时头不痛，淅然者”和“若溺快然，但头眩者”等较轻浅的症状。以仲景所述“微数”之脉来测证，是虚而有热，水不济火而然，而小便时头部或疼或眩，都是由于水阴下夺，头部阳气失去滋济而浮动上升使然。如果小便排尽之际，在膀胱“气化”交替的瞬间，人体气血下注而头部虚阳浮飞，即可发生短暂的厥逆，待人的体位平伸，阴阳气接，则可恢复常态。
因此在治疗上用主药百合，润燥安神，用滑石利尿泄热，通下窍之阳以复阴气，用代赭石镇敛上逆，下潜浮动之气，以助百合完成滋阴镇逆通神之功，打乱了病态的气血逆乱，也就恢复了分之为百脉，合之为一宗的原有生理性的经络循环协调作用，眩厥即可停止发作而向愈。
用“百合滑石代赭汤”治溺后眩厥，是魏老熟谙仲景著作而逢源于临证实践的又一个创造！魏老对眩晕一证，曾有小结，谓为：“一曰肝风上扰，二曰气血亏虚，三曰肾虚不足，四曰痰浊中阻”，这其中的因于“气血亏虚”的一方面中，也有因不甚亏虚而气血失调的清降滋润法，真可谓规矩之内而法又多多矣！
按现代医学讲，这种小疾系体位性低血压导致的一过性脑贫血，但中医会治。
本文摘自《中国百年百名临床家系列丛书：魏龙骧》
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