大柴胡合己椒苈黄汤排腹水，效非常

胡老医案

王某，男， 25岁，门诊病历号 3343。

患者腹胀，纳差，下肢水肿，经某医院诊断为肝炎、肝硬化。症见：腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，苔薄白，脉弦数。形体消瘦，腹部膨隆，腹水征阳性，下肢水肿。实验室检查：谷丙转氨酶（ GPT）大于 600U/ L，血清麝香草酚浊度试验（ TTT） 17U/ L，血清麝香草酚絮状试验（ TFT） 1个加号，乙肝表面抗原阳性。蛋白电泳：白蛋白 46. 4％， α 1球蛋白 3. 48％， α 2球蛋白 8. 7％， β球蛋白 14. 9％， γ球蛋白 26. 7％。腹腔穿刺：细胞总数 3. 1 × 109/ L，白细胞数 2. 8 × 109/ L。超声波检查：肝肋下 1. 5厘米。

仲景辩案

赵佳东医师：实表现为虚，纳差和便溏可能是水停于中下焦，脉弦数不算太虚，脉可以理解为水热互结，大柴胡吧，大柴胡下热祛水热互结，当归芍药散活血化瘀补血利水

大柴胡合当归芍药散

王翠平医师：有少阳证；腹胀，纳差，乏力，便溏，太阴证；头晕，便溏，水肿，有水饮；四逆散和归芍散

王凯歌医师：去掉舌脉，热像不甚明显，支持柴桂姜归芍散

周朝辉师兄：上热下寒，清上温下，乌梅丸。

黎会通师兄：阳虚

陈晓恒医师：初步考虑用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。此证应为阳证，腹胀，低热，纳差，乏力，头晕，便溏。尿黄，舌红，苔薄白，脉弦数。

看不到明显的表证。

里证，腹胀，纳差，便溏，乏力，是虚症，辨寒热，从饮水，小便，恶寒情况看，没有怕冷，无手足凉，精神状态没说，舌红，脉不沉弱，还是偏于热。虚热还是因实而虚？舌红苔薄白，脉不细弱，可能偏于因实而虚。所表现的虚症还是需要注意，可以攻一下，看看情况。我说的柴胡桂枝干姜汤目前来看不太好。

至少治疗过一个哮喘的病人，一诊痰多，黄稠，舌红脉滑数。用大柴胡桂枝茯苓丸，两剂。二诊证马上就变了。改射干麻黄汤加附子，干姜。前后二十多剂。几个月了，目前无不适。这个病案可以参考。应该需要好几次。

病案拓展

赵佳东医师：结合本案我们可以将：小柴胡 大柴胡 四逆散合茯苓饮

小柴胡 大柴胡 四逆散 柴胡桂枝干姜汤

合当归芍药散

四逆散 小柴胡

合温胆汤

大家可以放在一起比较

陈晓恒医师：临床中收集病历一定要避免诱导性问诊，比如说口干，反复的问“你口干不干”，开始说不干，反复的问可能就会说“好像有点干”。这个时候收集的病历就不真实。

     我自己感觉，人能活着无非吃喝拉撒睡正常。先问病人哪里不舒服，再问吃喝拉撒睡。再望舌脉。基本齐全。剩下的就是辨了。

     伤寒论给的是一个思路，也就是方法论，利用唯物主义辨证观，以矛盾的眼光看问题，六经也就是六种状态，辨的是六种状态之间的变化和应对措施。引进脏腑理论，八纲理论等方法可能是为了活人技的理论化，有利于思想和技术的传播和传承。所以更多人也倾向于中医是先有实践再有理论，就像外感六淫一样，可能并不存在，而是根据感受六邪以后所表现的特点结合自然界事物特点，以取象比类的方法总结出来的。

金匮要略以类病的方法总结成篇，很难理解。从病的特点出发，比如说胸痹或者中风，都有自己的明确特点，我们可以分析病的寒热虚实然后进行分类，总结出来方证。学院派的内科学，应该是辨病的最好总结。

     八纲虽然是辨证的总纲，阴阳太过宽泛，不具体，寒热虽是阴阳之变又不能囊括所有的病证，虚实提示邪正的关系也是一样。所以说，基础中的气，血，津液（水），精，可以加入其中，可能更全面一点。但具体到一个病人其复杂程度非健康人想象的那么简单。所以说，任何一个病都不简单。一个中医，不间断的学习临证总结，需要十年，才有可能有心得，只是可能。

     所以说，很多人包括我都是批量化生产的科班中医，基础不牢，同仁之间，相互鼓励，摈弃门户之见，相互学习，取长补短，共同进步。观点倾向于某个方向提示的是对某方向有认识，也提示了对另外一个方向有缺陷，需要向别人学习。谦虚谨慎，戒骄戒躁，以疗效为第一位，踏踏实实做事。

原汁原味看案底

首服大柴胡汤合己椒苈黄丸：柴胡 12克，半夏 10克，黄芩 10克，枳壳 10克，白芍 10克，生姜 10克，大枣 4枚，木防己 10克，椒目 10克，大黄 6克，葶苈子 10克。

七日后因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤，服四剂鼻衄止，心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区疼痛、纳差、下肢水肿为主，与四逆散合当归芍药散加减。服药月余，纳增，面丰满而红润，而以肝区疼痛、气短、小便少、下肢水肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半个月后查腹水已消，下肢水肿也不明显，仍以前方（大柴胡汤合己椒苈黄丸）加减治疗五个月余，查肝功能已正常。

回归伤寒，刨根问底

29、腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

那么这一条就是我们讲的痰饮，饮这个水，走于肠间，从而不生津液充实形体，所以会导致“素盛今瘦”；水在肠道里面所以会使人肚胀；那么防己、椒目、葶苈全是利尿逐水的药物，配伍大黄，使泻下力量从大便而去，大黄不仅可以利大便也可以利小便。所以这个方子对于腹水实证、肾性水肿以及心包积液等均有应用的机会。

103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。

136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热。无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。

165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

      我们结合条文来分析一下大柴胡汤的方证，大柴胡汤我们都知道是少阳阳明合病，那么大柴胡汤的一个主要症候“胸胁满”，为什么这个“胸胁满”小柴胡汤解不了呢，这是因为大柴胡汤的胸胁满不仅有小柴胡汤的病机所致，还有内实的原因。然后我们在看“12、按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”这是金匮要略关于大柴胡汤的条文，那么这个条文为什么不用承气汤类，而用大柴胡汤呢？这是因为承气类跟大柴胡汤虽然都有内实，但形成时的方向不同，大柴胡汤是由上向下，那么承气类是由下往上，虽然都有内实，但彼此用反的话，还是没效。

结合医案再分析

我们先来辩辩虚实：在临床中我们怎么辩虚实呢？

 辨虚实的要点：

第一个是病人的体质，病人从小体质就不好，有些先天不足，后天不足的。

第二个是病程，一般急性期很少有虚证。（除掉以后我们讲的少阴证，这个人体质不好。）

第三个是根据脉象，一般虚证脉象沉微细弱，实证一般是浮滑洪大长。

第四，虚证舌质比较淡，实证舌红苔厚腻，甚至有焦黄苔。人高马大的人，实证多见；瘦弱的，手脚冰凉的人，虚证多见。新病多实证，旧病多虚证。虚证多见于重病或久病之后。或者素有先天营养不良的病人，再加上后天不会喂养。

那么此案为25岁男性，病程没提，但病程应该不会太长，另外舌质红、脉弦数为实证之舌脉；此案虽有腹胀、纳差、乏力之表现可能会考虑为虚，但此案中这些表现应为水饮所致。

      那么是不是湿、水饮是不是都一定是虚证呢？

     这肯定不是的，实证除了以上典型表现外，还有气滞、瘀血，还有寒证与湿证结合的寒湿，通过这些分别治以活血、行气、清热、散寒。所以这个首诊肯定是个实证，那么我们也就可以知道为什么胡老用了大柴胡而没用柴桂姜了。

最后我们根据医案的腹胀，纳差，乏力，头晕，便溏，我们可知这是水走肠间所致，是己椒苈黄丸的证治，不在过多赘述。所以，我们辩证首先要病性和病位一致，辩证才算及格，如果能够方证和药证对应才能达到辩证的尖端！