鲜为人知的往事：高尿酸与股骨头坏死
痛风是尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。不同国家的痛风患病率不同：美国发病率从1988~1994年的2.64%升高到2007~2010年的3.76%；英国120万人的健康大数据显示，2012年患病率约为2.49%；我国缺乏全国范围痛风流行病学调查资料，根据不同时间、不同地区报告的患病情况，目前我国痛风的患病率在1%~3%，并呈逐年上升趋势。痛风素来被称为“帝王病”，在历史长河中，古今中外不在少数的达官显贵都患有痛风，有的甚至被折磨致死。成吉思汗的孙子忽必烈之爱妻察必与皇太子真金先行离世，使他悲痛不已，为了寻求心理上的安慰，胡吃海喝美食与醇酒，过度的饮酒使他饱受痛风的折磨，最后黯然离世。13世纪上叶的法国有十几位国王罹患痛风，如路易七世和路易十六等；在英格兰王朝，如詹姆斯一世、乔治四世以及安妮王后患有痛风；美国总统本杰明.富兰克林，痛风患者；还有：亚历山大大帝、腓特烈大帝、歌德、莫泊桑、文艺复兴时期的达·芬奇和米开朗琪罗等。
美国人迈克尔·H·哈特所著的《历史上最有影响的一百人》介绍了世界各国几千年来对人类历史发展产生重大影响的一百个人物。书的最后指出了一个奇怪有趣的事实：这一百个人物中，至少有10人患过痛风，所占比例大大超过了此病患者在总人口中所占的比例。痛风之“帝王病”美誉由此得名。国内文献鲜有记载高尿酸症与股骨头坏死的“暧昧”关系，1955年Mauvoisim等首先报告1例痛风关节炎病人患股骨头缺血性坏死，1960年Dese’ze和Lequesne等发表的文章被认为是最早认识到这两种疾病的关系。关于高尿酸血症和股骨头坏死之间的关系集中见于上世纪末发表的十余篇论文中：“胡扯” 之高尿酸症/痛风 ＆ 股骨头坏死文献1：题 名：[Etiological assessment of aseptic femoral head necrosis from blood serum metabolic parameters (author's transl)].作 者：Hackenbroch, MH; Fischer, V; Matzen, K;出 处：MMW Munch Med Wochenschr.1978 Jun 09 ;120(23):795-8通过调查尿酸水平和脂肪代谢参数，有助于成人股骨头坏死的病因学评估。从我们自己的98位患者看来，创伤、放疗和沉箱病以及大剂量可的松治疗后股骨头坏死异常地显示出病理性血清水平。有明显代谢疾病的股骨头坏死患者，伴见53.3％的高尿酸血症和高脂血症或血脂异常。在无合并疾病、既往有生理作用和使用可的松的股骨头坏死患者中，91%有高尿酸血症，65%有高脂血症或血脂异常。文献2：题 名：[Osteonecrosis in drepanocytemia (author's transl)].作 者：Delahaye, RP; Doury, P; Pattin, S; Marchesseau, JP;等出 处：Med Trop (Mars).1978 ;38(2):223-8无菌性骨坏死是由于与镰状细胞贫血相关的局部低氧血症引起的......酒精中毒、高脂血症、高尿酸血症、可的松治疗和妊娠是促进因素。因为血管的原因，股骨头骨骺端是最常受影响的。文献3：题 名：[Gout, pseudo-gout or hyperlipoproteinemia? (author's transl)].作 者：Zsernaviczky, J; Dressler, D;出 处：Z Orthop Ihre Grenzgeb.1976 Apr ;114(2):243-7据报道，许多患者在Fredrickson 病后出现无菌性骨坏死和II型、IV型高脂蛋白血症。他们中超过一半患有高尿酸血症，但没有痛风症状。本文讨论了脂肪、嘌呤和碳水化合物代谢之间的关系。高尿酸血症、痛风和高脂血症的临床表现相似，特别要和与无菌性骨坏死鉴别诊断。文献4：题 名：[Gout, hyperuricemia and femur head osteonecrosis(FHON)].作 者：Lequesne, M; Bensasson, M; Kahn, MF; de Sèze, S;出 处：Rev Rhum Mal Osteoartic.1975 Mar ;42(3):177-83作者报告了14例痛风患者的股骨头坏死。在232例股骨头坏死患者和651例痛风患者中发现了10年以上的关联病例。股骨头坏死除了男性有明显的先兆和轻微的双侧倾向外，没有特殊的特征；发病的年龄可能更早些。痛风患者没有表现出任何特殊的临床特征；痛风总是早于坏死发生，平均早7年半。除了一个病例外，没有明显的髋部疼痛史可以归因于急性痛风......在那些被评估的患者中，脂质分析最常见总脂质、甘油三酸酯血症和胆固醇血症的增加。这些发现导致的结论是，确保这些患者的长期生存，纠正高脂血症的饮食是必不可少的。文献5：题 名：Complete destruction of both femoral heads following idiopathic necrosis of the femoral heads in a diabetic patient with hyperuricemia and hyperlipoproteinemia.作 者：Reinhardt, K; Wagner, M;出 处：Arch Orthop Trauma Surg.1980 ;96(2):135-47一名69岁的糖尿病患者，包括双侧股骨颈和髋臼在内的两个股骨头完全破坏......除糖尿病外，股骨头坏死首次出现时还有高尿酸血症和高脂蛋白血症。近年来，经过治疗，高尿酸血症和高脂蛋白血症已经恢复正常。问题是，目前的影像学表现是否代表了无菌性股骨头坏死的并发症以及糖尿病性髋关节病变。文献6：题 名：Atraumatic avascular necrosis of the talus associated with hyperuricemia.作 者：Miskew, DB; Goldflies, ML;出 处：Clin Orthop Relat Res.1980 May ;(148):156-9尽管高尿酸血症和髋部骨坏死的存在得到了充分的记录，但是距骨中的类似关联似乎以前没有报道。骨结构的组织学改变证实了临床和影像学发现，骨移植成功完成了受损左踝关节的固定。文献7：题 名：[Aseptic necrosis of the femoral head in young adults].作 者：Vasey, HM;出 处：Int Orthop.1984 ;8(2):77-88股骨头无菌坏死病因多样：酒精中毒、激素疗法、痛风或高尿酸血症、镰状细胞性贫血等都可通过各种途径导致髓内血流受损。在许多情况下，股骨头可表现出类似筋膜间室综合征的改变。骨髓坏死导致骨细胞死亡，血运重建起源于坏死区的外围，毛细血管和成纤维细胞侵入髓腔，新生骨在坏死的小梁上爬行替代，软骨下骨板可能会因血运重建而变弱，坏死的骨小梁可能会由于刚度和强度降低而衰竭，并且死骨和活骨之间的交界处已显示出力学过载。髓内压升高是即将发生或已确立骨坏死的第一个客观标志。放射线学变化仅在疾病的晚期出现。除非另有证明，否则无菌性坏死必须考虑到双髋。提前对静默髋预警可以挽救并防止骨关节炎的发生。只要保持股骨头的几何形状，植骨手术就有价值。此阶段的目的是防止塌陷，所有保守方法都旨在减轻髓内压力。髓心活检、死骨刮除、植骨和转子间截骨术都有自己的理由。文献8：题 名：Spherocylindric (Luck) cup arthroplasty for osteonecrosis of the hip.作 者：Sedel, L; Travers, V; Witvoet, J;出 处：Clin Orthop Relat Res.1987 Jun ;(219):127-35年轻人中的骨坏死（ON）是一种导致疼痛和功能障碍的严重疾病......7例全髋关节置换失败与深部感染相关，1例与技术欠佳有关,1例IV期患者无法解释，1名患者发生了两次失败（合并高脂血症、高尿酸血症）......一些患者即使超过十年仍能保持稳定。术前正确的适应症选择和良好的手术技术，确保SCC关节置换术是年轻人THA的合理方案。文献9：题 名：Rheumatic complications of alcohol abuse.作 者：Jacobs, B;出 处：N Y State J Med.1992 Aug ;92(8):334-8从1962年到1984年的22年期间，总共观察到164名酒精中毒引起的骨坏死患者。23％的患者为女性，30.5％的患者为黑人。酗酒持续时间从8到20年不等，平均为9.5年。在21-67岁的患者中诊断出股骨头坏死，28％的患者年龄在40岁以下，而76％的患者年龄在50岁以下。在44.5％的患者中出现双侧髋坏死，在股骨头坏死确诊的3年内，有23例患者在远离髋部（肩部和膝盖）的部位出现多灶性坏死。在38.4％的病例中发现高脂血症，涉及胆固醇和甘油三酸酯。33例患者血清淀粉酶升高，肝功能不全者有50例，肝肿大32例；其中有22例经活检证实为肝硬化。在22名患者中发现了高尿酸血症，其中一些患者接受了类固醇激素治疗。这项研究支持以下假设：酒精中毒引起的骨坏死是由脂肪栓塞引起的，脂肪栓塞与并存的高脂血症有关。建议通过饮食或脂溶性药物治疗高脂血症，并戒酒。文献10：题 名：[Results of medullary space decompression in the early stage of so-called idiopathic femur head necrosis].作 者：Leder, K; Knahr, K;出 处：Z Orthop Ihre Grenzgeb.1993 ;131(2):113-9回顾性分析了42例I期和II期（Ficat分期）股骨头缺血性坏死患者行髓芯减压术的结果，这些患者至少随访了两年。所有这些病例均涉及股骨头的所谓特发性坏死，包括具有危险因素（酗酒，脂肪代谢异常和高尿酸血症）的患者。在30个I期髋关节中，有87％没有显示出放射学上的恶化迹象，也可以归类为临床成功（平均随访时间47个月（24-100个月）。平均随访38个月（24 -86个月），17个II期髋关节中的41％确定为放射学失败。59％的病例可以取得良好的临床或放射学结果。这种方法被证明风险较低，可以建议作为股骨头坏死早期的首选治疗方法。文献11：题 名：La Pitié heart transplantation: 30-year single center clinical experience.作 者：Pavie, A; Dorent, R; Reagan, M; Gandjbakhch, I;等出 处：Clin Transpl.1998 ;:311-4在1968年4月至1998年11月之间，La Pitié医院有1184例因终末期心脏病而进行的心脏移植手术（分别为1,122例原位和62例异位）。不幸的是，许多人患有并发症：高血压（77％），高胆固醇血症（22％），高尿酸血症（41 ％），骨质疏松症（11％），骨坏死（5％）和糖尿病（7％）。
这是一杯可致股骨头坏死的的“酸酸乳”结 论：股骨头缺血性坏死不能从表面上理解为单纯的股骨头血管堵塞，在致病机理上和冠心病类似，各种原因包括高脂血症、高尿酸血症、糖尿病等代谢性疾病，皆可导致血管内膜发生病理性改变，进而造成管腔狭窄，或尿酸盐结晶，或脂质颗粒造成血管的直接瘀阻而缺血。所以，治疗股骨头坏死，仅仅活血远远不够，“正本清源”改善血液质量不容忽视。当股骨头坏死邂逅痛风，场景是这样的：
图片来源：河南省洛阳正骨医院股骨头坏死科附录：
本节图片来源：丁香园延伸阅读：全球推崇的健康饮食方式涨姿势：如何正确补钙？喝骨头汤能补钙么？骨代谢生化指标临床应用专家共识哪些人容易发生股骨头坏死？股骨头坏死为什么难治?股骨头坏死，最重要的事儿股骨头坏死：大腿根儿为什么这样痛？股骨头坏死的锻炼有多重要？典型股骨头坏死的诊断标准核磁共振诊断股骨头坏死准确吗？股骨头坏死：核磁共振“骗”你没商量人工关节能用多少年？人工髋（胯）关节发展简史冲击波的原理、适应症、禁忌症及不良反应500万+：股骨头坏死什么方法治疗最好“北京两会”巅峰对话：参省乎己，知明而行