中医内科学——血证

一、概念

凡血液不循常道，或上溢口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。

二、病因病机

1.外感六淫

2.酒食不节

3.情志过极

4.劳倦过度

5.病后诱发

三、诊断要点

鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻窍溢出者，都可诊断为鼻衄。

齿衄：血从牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。

咳血

1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血。

2.患有慢性咳嗽，喘证或肺痨等肺系疾患的病史。

3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。

吐血

1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。

2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、徵积等宿疾。

3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。

便血

1.大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。

2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。

3.实验室检查，大便潜血阳性者。

尿血

1.小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。

2.部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。

紫斑

1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。

2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。

四、鉴别诊断

鼻衄

1.外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。

2.经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。

齿衄

舌衄：出血来自舌边、舌面、舌根或舌系带处，有时在舌面上可见针尖状出血点。

咳血

1.吐血：咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。

（1）病位不同：咳血的病位在肺与气道，而吐血的病位在胃与食道。

（2）血色不同：咳血之血色鲜红，常伴泡沫痰液；吐血之血色紫暗，常混有食物残渣。

（3）伴随症状不同：咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出；而呕血常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出。

（4）出血后症状不同：咳血之后常持续多日的痰中带血症状，但大便不黑；而呕血则无痰中带血症状，而大便常呈黑色。

（5）旧疾不同：咳血的病人常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾；而呕血则往往有胃痛、胁痛、黄疸、臌胀等既往史。

2.口腔出血：鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。

吐血

与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体部位。

尿血

1.血淋：血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋。

2.石淋：两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。

便血

1.痢疾：痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹 痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。

2.痔疮：痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之。

3.近血与远血：便血之远近是指出血部位距肛门的远近而言。远血其病位在胃、小肠（上消化道），血与粪便相混，血色如黑漆色或暗紫色。近血来自乙状结肠、直肠、肛门（下消化道），血便分开，或是便外裹血，血色多鲜红或暗红。

4.肠风与脏毒两者均属便血。肠风血色鲜泽清稀，其下如溅，属风热为患。脏毒血色黯浊黏稠，点滴不畅，因湿热（毒）所致。

紫斑

1.出疹：紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。

2.温病发斑：紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁，头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。

3.丹毒：丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。

五、辨证要点

1.辨病证的不同

血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴别。

2.辨脏腑病变之异

同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、肾或脾的不同。

3.辨证候之虚实

一般初病多实，久病多虚；由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气虚衰所致者属虚。

六、治疗原则

治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。

1.治火 火热熏灼，损伤脉络，是血证常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2.治气 气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯·血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。

3.治血 《血证论· 吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。

七、分证论治

鼻衄

1.热邪犯肺

主症：鼻燥流血，血色鲜红。兼见身热不适，口干咽燥，咳嗽痰黄。舌质红，苔薄黄或黄燥，脉数。

治法：清肺泻热，凉血止血。

方药：桑菊饮。

桑叶、菊花、薄荷、连翘——辛凉透表，宣散风热；

杏仁、桔梗、甘草——宣降肺气，利咽止咳；

芦根——清热生津；

2.肝火上炎

主症：鼻衄目赤，烦躁易怒。兼见头痛眩晕，口苦耳鸣。舌质红，苔黄而干，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

方药：栀子清肝汤加减。

栀子、菊花——清泻肝火；

丹皮、赤芍——凉血止血；

柴胡——清肝泻火；

3.胃热炽盛

主症：鼻衄鲜红，胃痛口臭。兼见鼻燥口渴，烦躁便秘。

舌质红，苔黄，脉数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方药：玉女煎。

石膏——清泻胃热；

麦冬——养阴清热；

生地——凉血止血；

川牛膝——引血下行。

4.气血亏虚

主症：鼻衄或兼肌衄、齿衄，血色淡红。兼见心悸神疲，气短乏力，面白头晕，夜难成寐。舌质淡，苔白，脉细或弱。

治法：益气摄血。

方药：归脾汤。

人参、白术、甘草——健脾益气；

当归、黄芪——益气生血；

茯神、酸枣仁、远志、龙眼肉——补气养血，安神定志；

木香——理气醒脾，使本方补而不滞。

齿衄

1.胃火内炽

主症：齿衄血色鲜红，齿龈红肿疼痛。兼见口渴欲饮，口臭便秘，头痛不适。舌质红，苔黄，脉洪数。

治法：清胃泻火，凉血止血。

方药：加味清胃散。

生地黄、丹皮、犀角——清热凉血；

黄连、连翘——清胃泻火；

当归、甘草——养血和中。

2.阴虚火旺

主症：齿衄血色淡红，齿摇龈浮微痛。常因烦劳而发，头晕目眩，腰酸耳鸣。舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方药：知柏地黄丸合茜根散。

六味地黄丸——滋补肾阴；

知母、黄柏——降下虚火。

生地黄、阿胶珠——滋阴止血；

茜草根、柏叶——凉血止血；

黄芩——清热；

甘草——和中。

咳血

1.燥热犯肺

主症：咳嗽痰血，鼻燥口干。兼见发热喉痒，咳痰不爽。舌质红，少津，苔薄黄，脉数。

治法：清热润肺，宁络止血。

方药：桑杏汤。

桑叶、杏仁、川贝母——宣肺止咳；

栀子、淡豆豉——清宣肺热；

沙参、梨皮——养阴润肺。

2.肝火犯肺

主症：咳嗽阵作，痰中带血，胸胁牵痛。兼见烦躁易怒，目赤口苦，便秘溲赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

治法：清肝泻肺，凉血止血。

方药：黛蛤散合泻白散。

青黛——清肝泻火；

桑白皮、地骨皮——清泻肺热；

海蛤壳、甘草——化痰止咳。

3.阴虚肺热

主症：咳嗽少痰，痰中带血，经久不愈。血色鲜红，口干咽燥，两颧红赤，潮热盗汗。舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴润肺，降火止血。

方药：百合固金汤。

百合、麦冬、贝母——润肺生津；

生地黄、熟地黄、玄参——养阴清热凉血；

当归、白芍——润肺补血；

贝母、甘草——肃肺化痰止咳。

吐血

1.胃中积热

主症：胃脘灼热作痛，吐血色红或紫暗。兼见口臭，便秘，大便色黑。舌质红，苔黄干，脉数。

治法：清胃泻热，凉血止血。

方药：泻心汤合十灰散。

大黄、黄芩、黄连——苦寒泻胃中之火；

山栀子——泻火止血；

大黄——导热下行；

棕榈炭——收敛止血；

大小蓟、侧柏叶、荷叶、白茅根、丹皮——凉血止血。

2.肝火犯胃

主症：吐血色红或紫暗，脘胀胁痛。兼烦躁易怒，目赤口干，寐少梦多。舌质红，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，凉血止血。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草——泻肝胆之实火；

黄芩、山栀子——苦寒泻火止血；

丹皮、生地——凉血止血；

柴胡——疏肝解郁；

当归——引血归经。

3.气虚血溢

主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。兼见神疲乏力，气短声低，面色苍白。舌质淡，脉弱。

治法：益气摄血。

方药：归脾汤。

人参、茯苓、白术、甘草——健脾益气；

黄芪、当归——益气生血；

龙眼肉、酸枣仁、远志——补血养心安神；

木香——理气醒脾。

便血

1.肠道湿热

主症：便血伴大便秽腻不畅。兼见腹痛不适，口粘而苦，纳谷不香。舌质红，苔黄腻。脉滑数。

治法：清热化湿，凉血止血。

方药：地榆散。

地榆、茜草——凉血止血；

黄芩、黄连、栀子——苦寒泻火燥湿；

茯苓——淡渗利湿。

2.脾胃虚寒

主症：便血紫暗或黑色，脘腹隐隐作痛，喜温喜按。兼见怯寒肢冷，纳差便溏，神疲懒言。舌质淡，苔

薄白，脉弱。

治法：温阳健脾，养血止血。

方药：黄土汤。

灶心黄土——温中摄血；

附子、白术——温阳健脾；

地黄、阿胶——养阴止血；

甘草——和中；

黄芩——苦寒坚阴，用量宜少，以反佐附子辛燥之偏性。

尿血

1.下焦热盛

主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红。兼见心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安。舌质红，脉数。

治法：清热泻火，凉血止血。

方药：小蓟饮子。

竹叶、木通——清热泻火利小便；

滑石——清热利湿；

小蓟、生地黄、蒲黄、藕节——凉血止血；

栀子——泻三焦之火，引热下行；

当归——引血归经；

甘草——调和诸药。

2.阴虚火旺

主症：小便短赤带血。兼见头晕目眩，颧红潮热，腰酸耳鸣。舌质红，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

方药：知柏地黄丸。

六味地黄丸——滋补肾之阴水；

知母、黄柏——滋阴降火。

3.脾不统血

主症：久病尿血，食少乏力。兼见气短声低，面色苍白或兼见皮肤紫斑、齿衄。舌质淡，脉弱。

治法：补脾益气生血。

方药：归脾汤。

人参、黄芪、白术、甘参——补脾益气；

当归——温养肝而生心血；

茯神、枣仁、龙眼肉——养心安神；

远志——交通心肾，定志宁心；

木香——理气醒脾；

生姜、大枣——和中补脾。

4.肾气不固

主症：尿血日久不愈，血色淡红，腰酸耳鸣。兼见神疲乏力，头晕目眩。舌质淡，脉弱。

治法：补益肾气，固摄止血。

方药：无比山药丸。

熟地黄、山药、山萸肉、怀牛膝——补益肾精；

菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、杜仲——温肾助阳且固肾气；

五味子、赤石脂——固摄止血；

茯苓、泽泻——健脾利水。

紫斑

1.热盛迫血

主症：感受风热或火热燥邪后，肌肤突发紫红或青紫之斑点或斑块。兼见发热口渴，烦躁不安，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齿衄、尿血或便血。

治法：清热解毒，凉血止血。

方药：清营汤。

犀角、玄参、生地、麦冬——滋阴清热凉血；

金银花、连翘、黄连、竹叶——清热解毒；

丹参——散瘀止血。

2.阴虚火旺

主症：肌肤出现红紫或青紫斑点或斑块，时作时止。兼见手足心热，潮热盗汗，两颧红赤，心烦口干，常伴齿衄，鼻衄，月经过多等症。舌质红，少苔。

治法：滋阴降火，宁络止血。

方药：茜根散。

生地、阿胶——滋阴养血；

茜根散、侧柏叶、黄芩——清热凉血止血；

甘草——和中解毒。

3.气不摄血

主症：紫斑反复出现，经久不愈，神疲乏力。兼见食欲不振，面色苍白或萎黄，头晕目眩。舌质淡，苔白，脉弱。

治法：补脾益气摄血。

方药：归脾汤。

人参、黄芪、白术、甘参——补脾益气；

当归——温养肝而生心血；

茯神、枣仁、龙眼肉——养心安神；

远志——交通心肾，定志宁心；

木香——理气醒脾；

生姜、大枣——和中补脾。