奚九一 结缔组织病 中医药疗法

(2010-11-15 21:12:28)

转载▼标签： 杂谈作者：李萍 杨云柯--------------------------------------------------------------------------------关键词：奚九一 结缔组织病 中医药疗法全国名老中医奚九一教授，研习歧黄数十载，熟读经书，学验俱丰。其对结缔组织病的论治颇具特色，辨证用药丝丝入扣，笔者有幸随师临诊，受益匪浅，试举数案，以飧读者。例一：系统性红斑狼疮王××，女，40岁，初诊1997年8月14日。患者自1996年2月因发热、双手指关节疼痛，面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。1997年4月28日又因间质性肺炎、心衰而住院，激素治疗至今(现服强的松40mg／日)。1周前出现发热(38℃～39℃)，四肢关节疼痛，四肢末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20个，伴心悸气促，口腔糜烂，双耳听力下降。检见：形体消瘦，面色白光白。脸如满月，测体温38.5℃。舌尖溃疡，舌红苔薄。脉细数。实验室检查示：ESR78mm／h，CE细胞(阳性)，ANA(阳性)。此乃正气不足，风热之邪侵袭，郁于络脉，络热致瘀。治拟：祛风清热，扶正通络。处方：①白英30g，仙鹤草50g，蛇舌草30g，蛇莓30g，生地30g，知母12g，炒柴胡15g，青蒿15g，生草15g，八月扎10g，炒防风15g，生黄芪15g。每日1剂。1日2～3次。②西洋参5g／日(代茶)。③强的松40mg／日。④苦参10g，紫草15g，海桐皮15g，煎汤外洗每日2次。服药三天热减，1周后舌尖溃汤愈合，两耳听力明显改善。药服1月，同时强的松减至25mg／日。两指、趾末端溃口皆愈，瘀斑消失，关节疼痛亦缓，无发热，但感肌肤干燥。复查ESR50mm／h，舌质偏红苔薄，症属邪气已去，气阴二伤。治转益气阴解毒。原方去柴胡、青蒿、防风、八月扎，加党参15g，北沙参30g，石斛15g。上法加减治疗至今，症情稳定，未见复发，并且强的松减至维持量10mg／日，ESR控制在18mm／h以下。按：系统性红斑狼疮活动期，症状多虚实互见，变化复杂，内伤及脏腑，外阻于肌肤。上方以白英、蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒，调节免疫；防风配黄芪祛风固表以扶正；柴胡、青蒿、生草透表泄热；生地、知母、西洋参则清热降火，养胃生津；诸药合用，则邪去而正不伤，外用紫草、苦参、海桐皮主祛风除湿，解毒止痛，使药力直达病所。缓解期因邪去正虚，故加党参、沙参之类以益气养阴。例二：白塞氏病朱××，男，30岁，初诊1997年3月11日。此为一外地患者，由担架抬入门诊，诉自1997年1月20日始，右小腿出现肿胀，继则延及整个大腿，2月20日起左大腿亦出现胀痛，痛引腰部及左腹股沟，当地医院彩超示：“左髂静脉血栓，右髂静脉炎。”先后给予抗凝、溶栓、活血剂及抗生素治疗，但效果不显且肿痛加剧，以至不能站立行走，同时伴有发热头痛，乏力纳呆。详询病史知其平素易发扁桃腺炎，口腔、外阴时有溃疡，四肢有复发性结节红斑，有红眼病史，其母患有白塞氏病。检见：注射点处有皮疹反应，左腹壁浅静脉扩张，两下肢弥漫性肿胀，苔黄腻，脉滑数。实验室检查显示：白细胞计数：12×109／L，ERS40mm／h。此乃血热壅盛，络损瘀阻。治拟清营凉血，化瘀通络。处方：人工牛黄粉1.2g(分吞)，生地30g，紫草30g，丹皮15g，白英30g，蛇舌草30g，生石膏30g(先煎)，川连30g，生草30g，共7剂。3月18日复诊，见其已能自立行走，述药后2天发热即退，现两下肢胀痛明显减轻，腰及左腹股沟疼痛已无，精神亦爽，但下肢肿胀未减。伴口渴欲饮，目赤，苔焦腻，脉弦滑。前法奏效，拟前法出入，原方去生石膏、川连加木贼草30g共60剂带回原地服用。二月后信函称，诸症均消，两下肢外形已恢复如常，嘱其继服白鹤冲剂(由白英、仙鹤草、蛇舌草等组成)和清络通脉片(由水牛角片、生地、丹皮等组成)1月，以防止复发。按：本案的临床表现虽为血栓性静脉炎，但为继发损害。究其病因，实为白塞病血管类型的活动期，前法之所以不能奏效，即是未辨证求因，审因论治的结果。今奚师按辨病论治原则采用人工牛黄粉、生石膏、川连清热泻火解毒：水牛角粉、生地、紫草、丹皮清营解毒、凉血化瘀；白英、蛇舌草、蛇莓清热解毒、消肿止痛。上药联用，共奏气血两清、和络通脉之功。例三：类风湿性关节炎朱××，女，45岁，初诊1997年1月20日。半月前突感右膝关节肿痛，痛引髋股。外院拟诊为“反应性关节炎”、“髌骨滑膜炎”，予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛，右骶酸楚，步行欠利，双手指有晨僵感，无发热。检见：右膝关节轻度肿胀，皮色如常，皮肤灼热，屈曲不利，压痛明显。浮髌试验(＋)，苔薄白，脉细。实验室检查示：白细胞计数14.9×109／L、ESR35mm／hg，类风湿因子(RF)阳性。症属风热入络，痰瘀交阻，经络闭塞。治拟祛风通络，益气蠲痰。处方：青风藤30g，忍冬藤30g，藤犁根30g，白英30g，金雀根30g，汉防己15g，生黄芪30g，怀牛膝30g，远志10g，石斛15g，生米仁30g，生草15g，共14剂。2周后复诊，右膝肿痛明显减轻，皮温如常，浮髌试验(-)。原方加减服药1月后晨僵症消失，3月后复查ESR4mm／hg，坚持服药至9个月时，RF转阴性，患者至今未出现反复。按：类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”，治“鹤膝风”奚师推崇《验方新编》的“四神煎”，誉其为治鹤膝风的专方。四神煎由黄芪、牛膝、远志等组成，有益气养阴、蠲痰消肿之功，而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，并且毒副反应小，易于坚持长期服用，加枝藤类药则是加强祛风解毒，舒筋通络之力。体会：系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎皆属于结缔组织病，这些病有其共同的临床特点：如长期不规则发热、关节痛、不同程度的皮肤或血管炎变、病程缓解和加剧交替，至今尚无根治疗法。奚师根据其数十年的临床经验指出：此类疾病可归属于中医的“痹症”，病因乃“因虚致邪、因邪致瘀”，其虚是本，邪是标，瘀是变，损是果。按“分病辨邪分期论治”的原则，结缔组织病的主邪多是风热、热毒或血热。治疗上要把感染(湿毒之邪)、过敏(风邪)、微循环(瘀邪)结合起来，综合考虑。在急性期，当“祛邪为先以制病”，用祛风清络或凉血解毒法；缓解期则“扶正以善后”，多采用益气养阴法。用药上，奚师不用传统的清湿热活血药物，而喜用清热解毒的抗肿瘤药(如白英，蛇舌草、青风藤、藤梨根等)以抑制变态反应。大剂量的生甘草主泻炎解毒。实验表明甘草有类似激素样作用，能增强机体免疫功能。对结缔组织病的发热，奚师认为大多系由于体温之调节功能下降所致的免疫性的反应热，其发热征象接近少阳病证，故奚师好用抗疟的柴胡、青蒿类药物。当出现热入营血之热盛厥甚之象时，奚师首推水牛角、人工牛黄、生石膏等，用以清营凉血解毒。实践证明，这些药物毒性低，适用于慢性消耗性疾病的长期治疗。对于结缔组织病的中药治疗，奚师强调：虽然其血沉下降较西药为慢，但中药缓解症状较快且毒副反应小，在递减激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定长处，故不失为一个良好的治疗途径。上海市中医医院(上海，200041) 李萍上海医科大学附属中山医院(上海，200032)  杨云柯