肝及影像增强CT扫描的要点
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复习课程
1.腹部不同脏器的强化峰值时间相同吗？
不同
2.肝脏的供血特点？
动脉25%，门脉75%，肝动脉在前，门静脉在后
3.肝脏增强的时相扫描有哪些？
动脉早期，动脉晚期，门脉期，延迟期
4.肝脏增强扫描的要点？
1）要求观察肝动脉供血，所以要提高肝动脉期的强化质量。
2）要求观察肝实质，而肝实质的强化取决于门静脉的强化质量。
3）掌握好肝动脉期的延时时间。
5.如何提高肝动脉期的强化质量？
肝动脉增强取决于碘流率，碘流率＝注射速率（ml/sec）×对比剂浓度(ngl/ml)
1. 注射速率越高，强化程度越高（速率不宜过高）
2. 对比剂浓度越高，强化程度越高
首选高浓度对比剂：
因为增加注射速率，会增加造影剂外渗的风险。
高浓度造影剂的优点
在相同注射速率前提下，造影剂浓度越高，所得到碘流率越高，动脉血管的显影越好
1）不增加流率：在流率相同的情况下，血管显示更好，增强峰值明显增高
2）减少碘含量：减轻肾脏的负担，因为造影剂大部分经过肾脏排泄，少部分经胆汁排泄
3）减少总液体剂量：对于心功能差的患者，获益非常大。
高浓度的造影剂，可以减少造影剂用量
6.如何提高门静脉期的强化质量
门静脉的峰值主要看对比剂逐渐回流到门静脉内的蓄积；门静脉成像扫描要有足够的总碘量；与流率和浓度关系不大。
也就是只与造影剂的总量有关（总碘量）
门静脉的强化程度与对比剂浓度、注射速率无明显相关，与碘摄入量密切相关，因此，在需要门静脉图像的扫描时，（尤其是在CTPV时），碘摄入量（对比剂总量）不能减少。
7.实际工作中，肝癌的动脉期强化峰值与动脉的强化峰值一致吗？两者相差多少？
两者相差6秒左右，腹主动脉峰值一般在23.38±4.92，肝癌的强化峰值在30.04±6.36
也就是说肝癌的强化峰值在动脉晚期或是门静脉早期，一般理想状态是，门静脉刚刚显影的时候是最好的。
所以，如果我们扫的是动脉早期，此时肝癌常常看不见明显强化，反而在门脉期看见有强化，在延时期造影剂流出，呈低密度，这种情况，也属于快进快出，还是肝动脉供血的表现。
这也是我们区分肝硬化再生结节、腺瘤样增生结节和小肝癌的要点
因为肝癌，一般都是肝动脉供血，对于肝癌的恶性程度还是有一定的意义的，正常肝组织主要是门静脉供血，那么肝硬化→再生结节RN→腺瘤样增生结节DN→小肝癌HCC，它的发展是肝动脉的血供逐渐增多，门静脉的血供逐渐减少，RN的强化同正常肝实质基本相同，DN的时候，肝动脉的供血就增加了，表现为动脉期强化，但是门脉期及延时期因为还有门静脉的供血，所以没有快速的流出，所以表现为等密度；等到HCC的时候，就表现为快进快出的表现了，随着肝癌的恶性程度提高，表现为流出的越明显，也就是代表着肝动脉的供血越来越多，门静脉的供血就越来越少。
8.胰腺增强扫描的要点
1）胰腺强化峰值与动脉峰值并不同步；
2）不同临床要求，胰腺扫描要有不同的扫描程序
实验证明：胰腺的强化峰值与腹主动脉的峰值并不一致，要明显晚于腹主动脉，胰腺癌（乏血供）只有在一下强化峰值时，与正常胰腺才有高对比度，所以一下强化的动脉期要晚于腹主动脉
9.主动脉与胰腺强化峰值时间的差别
不同的对比剂浓度和注射速率对胰腺强化峰值时间都有影响，一般胰腺的强化峰值在35-40S左右。
扫描过早，肠系膜上静脉内没有造影剂充盈，容易误认为是病变
下一期显示，是肠系膜上静脉
小结：
1、分布增强扫描的规范化不是统一化，应当根据对比剂血液动力学和病灶的血供特点制定个体化的扫描程序
2、门静脉强化程度主要依靠碘摄入量
3、靶器官（病灶）的强化峰值各异，要注意延时时间的把握
4、低电压CTA要提高管电流，才能消除噪声，提高密度分辨力。
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病例实战
病例一：
秦老师：
当存在花斑脾时，动脉期基本上就是正确了，满足诊断需要了
动静脉瘘是指动脉期门静脉显影
较大肿块，有无包膜，还要和周边血管相区分
在左右肾静脉与IVC交汇处，对比剂常常混合不均
浸润性肝癌及弥漫性肝癌，仅以瘤栓形式出现
，
肝脏的比例失衡，右叶增大，表面凹凸不平，肝硬变没问题，同时脾脏明显增厚，提示脾大。
本例诊断不难，典型的肝癌，重点在于肿块侵犯范围；其余肝实质是否有其他病灶，如果没有，适合做半肝切除。
第一例影像印象诊断：考虑肝硬化；脾略大。右半肝富血供占位，考虑原发性肝癌可能性大。建议检查肝炎系列及肿瘤标志物。
病例二：
定位：
体尾部是萎缩、胰管扩张
这里是淋巴结，淋巴结转移一般门脉期和延时期有强化
腹腔干侵犯，明显变细
这例是胰腺癌侵犯血管的典型表现，涉及了胰腺各部位如何定义、血管侵犯范围如何评估、肝脏是否有转移瘤、胆管是否累及的评估，但是淋巴结是否有转移不是十分重要
本例体现了胰腺癌嗜血管、神经的特点
本例印象诊断：考虑胰腺颈体部恶性病变，向胰腺后方生长，侵犯腹腔干及其分支，肠系膜上动脉局部；邻近淋巴结转移瘤可能。
小结：
这两例诊断不难，重点在于解剖器官的解剖知识点、病变累及范围，受累范围如何评价，如何给临床医生、患者一个有价值的依据；重点在于我们书写报告是如何规范规范用词；重点在于如何在知之甚少临床病史下得出相对正确的影像结论；重点在于如何根据血管、肾脏、脾的强化表现判定增强扫描图像是否适合诊断需要
一幅横断面图像，应注意有前面（腹侧）、后面（背侧）、左、右侧、头侧、尾（足）侧这几个方位
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整理：杨 丽
辅导老师：秦海燕 赵子坤
审核：徐 晓