慢性泄泻,虚实其实不好辨

中医书友会第 1873 期

I导读:泄泻一病,迁延不愈后是虚证的可能性很大。但临证不能一味的以虚为着眼点,正所谓久病未必都是虚。本文作者在临床中积累了这方面的几则医案,并总结出虚实疑似的四句话,很有临床价值,各位书友可做参考。

慢性泄泻虚实疑似证治体会

作者/叶益丰

临证常遇慢性泄泻,虚实疑似之证,若不认真审察,易于误治,致久治不效,或日渐而危者。余在四十余年临床中,积累部分资料,兹择介如下,供同道参考。

一、状若湿热稽留,实乃肾阳虚衰

脾阳虚衰,运化功能失常,证见大便次数增多,粪质稀薄,肠鸣矢气,发热口渴,神疲乏力,纳呆腹胀,苔白黄,脉洪大。易于误诊为湿热稽留肠道,而投苦寒燥湿之剂。

然细察其证,便次虽多而肛门不红,粪质稀薄无粘液,虽发热而汗多,四肢不温,口虽渴喜热饮,饮食后腹中作胀,苔虽白黄,而不腻不燥,且舌质淡,脉虽洪大,按之却无力,小便必清白,可资鉴别。

治宜温中扶阳之品,药如党参、白术、制附片、甘草、肉豆蔻、补骨脂等,既不可妄投苦寒燥湿之剂,也不宜轻用甘温滋腻之品。

  • 例一

陈某,男,51岁,1975年3月6日初诊。泄泻年余,四处求医,屡投苦寒燥湿无效,某医院检查诊为慢性肠炎,住院月余。证情有所改善,但大便始终未成形,近来自服苦丁茶,病情又日趋严重,延余诊治。

诉说大便日5~6次,粪质稀薄,肠鸣矢气,纳食呆滞,食后腹胀,发热汗多,四肢不温,体温38℃,口渴喜热饮,小溲清白,面色不华,两颧泛红,神疲肢倦,舌质淡、苔白黄,脉洪大无力。辨证为脾虚中寒,虚阳外浮。治温中扶阳,收敛固摄,方投附子理中汤加味。处方:

边条参(另燉兑入)、炒白术、干姜、制附片、甘草、肉豆蔻、五味子各10克,煅龙骨、煅牡蛎各30克。水煎服,日一剂。

三剂后热退汗止,四肢转温,大便转稠,舌苔薄白,脉和缓,继进5剂,诸症悉除,再以原方增损调理月余而康复。

二、证似湿热蕴阻,实乃脾阴亏损

脾阴亏损,胃肠功能紊乱,症见大便次数增多、质稀量少、泄泻不畅,烦热口干,纳呆腹胀,舌质红、苔薄黄,脉细。易于误诊为湿热蕴阻,投苦寒燥湿之剂。

然细审其证,便次多而肛门不红不肿,粪质稀而无粘液,便后不爽,烦热多在傍晚或夜间,口干燥却饮不多,食后腹中作胀,舌苔黄而不腻,可作辨别。治宜补益脾阴之品,如北沙参、淮山药、鸡内金、白扁豆、金石斛、明玉竹、生谷芽、宣木瓜、乌梅等。既不宜投苦寒燥湿之剂,亦不可用健脾渗湿之品。

  • 例二

李某,女,42岁。1984年9月16日初诊。泄泻已八月余,屡进苦寒燥湿之剂乏效,改投健脾渗湿之药亦无功,后转诊于余。

刻诊每日大便3-4次,排便量少质稀,便后不爽,纳呆少食,口干咽燥,饮而不多,食后腹胀,时感烦热不宁,尤以夜间为甚,小便短黄,面色不华,午后两颧泛红,舌质红、苔薄黄干燥,脉细数。辨证为脾阴不足,肠道失司,治宜补益脾阴,调理肠腑。处方:

淮山药30克,北沙参、白扁豆、生地黄各15克,生白术、明玉竹、宣木瓜、生谷芽、麦冬、乌梅各10克。水煎服,日一剂。

连服五剂,病情好转,便次减少,小便量多,口中转润,纳食渐增,继进15剂而获痊愈。

三、形如久泄脾虚、实乃邪实积滞

慢性泄泻,时久不愈,证见形体瘦弱,精神衰微,身疲倦怠,言语无力,四肢不温,不思饮食,腹痛泄泻,舌苔白厚、脉细等,其形如久泻脾虚之象。然其大便虽稀泻,便前必现腹部胀痛拒按,泻后胀痛明显减轻,苔现浊厚,脉虽细,按之滑而有力,乃属邪实积滞之征。

此即古人谓“大实有羸状”,不必虑其久病为虚,形体衰弱。可在辨证基础上大胆使用“通因通用”之法,以通腑导滞之剂,使邪去则正安,其积滞一旦得以排除,则其形神自然逐渐恢复,切忌滥用补涩碍邪之品。

  • 例三

包某,男,38岁,1983年10月28日初诊。泄泻一年余,大便每日3~4次,便前必腹部胀痛,泻后腹痛明显减轻,曾多处医治,投泻肝和脾,健脾理气等法无效。某医院检查诊为慢性结肠炎,用抗菌消炎输液等治疗,及庆大霉素灌肠均无明显效果,疑为癌症。因此身形逐日瘦削,精神萎靡不振,形寒怕冷、四肢不温,倦怠乏力,声音低弱,食纳不振,后经人介绍延余诊治。

见面色暗滞,口中干燥,舌质红、苔浊厚,脉细滑有力。辨证为肠道积滞不消,形神逐渐损伤,致成邪实正虚之证,治宜通腑导滞以除积。但此时正气大伤,恐其正气不交、不能胜任攻逐,然积一日不除,形神必不能复。寻思良久,乃处下方:

木香槟榔丸30克,边条参15克,淡附片10克。嘱先吞服木香槟榔丸,隔二小时后炖服参附汤。使其攻邪而不伤正,扶正而不碍邪,一举两得。

药后泻下二次,粪便甚多,色如酱渣,精神好转,此后痛泻消失,继投益气健脾之剂,调理月余而康复。

四、证象阴阳两虚,实乃肠络瘀阻

慢性泄泻,久治不愈,证见形神俱衰,自汗恶风,四肢不温,夜间发热谵语,或烦热躁扰,口渴纳呆,腹痛绵绵,大便溏薄,舌苔薄,脉细等,证象阴阳两虚。

然其发热谵语,烦热躁扰必在夜间,天亮后必自退,口虽渴但不欲饮,腹痛绵绵,而有明显固定压痛点,其痛不随利后而减,舌质紫暗或有瘀点等瘀血特征者,属肠络瘀阻,或久痛入络,不必虑其久病体虚。

可在辨证基础上,放心加入活血化瘀,通络止痛之品,如三棱、莪术、当归、丹参、红花、乳香、没药、桃仁、地鳖虫,田三七等。其瘀血得行,痛泻得愈,形神自然逐日恢复。切忌专用补益之剂,或滥用固涩之品。

  • 例四

周某,女,35岁,1986年3月4日初诊。腹痛泄泻时已三年,屡治罔效,近三月来更增自汗恶风,四肢不温,入夜发热谵语,午夜后热自退,口干不欲饮,纳食呆滞,身形日衰,精神益差,某医见此状,误投益阴扶阳,清利湿热之剂,方用乌梅丸加减,其病益甚,痛泻更剧,后延余诊。

除见上述症外,腹痛绵绵不休,大便稀泻日6~7次,腹痛不随利后而减,按之脐左有明显压痛点,面色㿠白。舌质紫暗、苔白润,脉细涩。辨证为脾阳虚衰,肠络瘀阻。治宜温中扶阳,活血祛瘀,通络止痛,方投理中汤合活络效灵丹加味。处方:

丹参、当归、制乳香、制没药、三棱、莪术各10克,党参30克,白术、干姜各15克,细辛、甘草各5克,田三七末(研吞)3克。

此方温中与逐瘀两法同用,扶正与驱邪并行不悖。故服药5剂,诸症均除,腹痛消失,泄泻亦愈,继投健脾养血之剂,调理月余收攻。

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