【基层常见疾病诊疗指南】早搏基层诊疗指南（实践版·2019）
作者：中华医学会 中华医学会杂志社 中华医学会全科医学分会 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组
通信作者：张萍，北京清华长庚医院心内科；朱俊，中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院心内科；胡大一，北京大学人民医院心血管病研究所
本文刊于：中华全科医师杂志2020,19(07) : 567-571
DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20200507-00533
过早搏动，简称早搏，是指在规则的心脏节律的基础上，异位起搏点发放冲动而提前发生的心脏搏动。分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏。
室性早搏
一、概述
（一）定义
室性早搏是指His束及分支以下心室肌的异位兴奋灶提前除极而产生的心室期前收缩，是临床上最常见的心律失常[1]。
（二）流行病学
普通人群发病率为1%~4%[2]。<11岁的儿童发病率<1%，>75岁的人群高达69%[3,4,5]。
二、病因与发病机制
（一）诊断
1．临床表现：
大多数患者无明显症状，常见症状包括心悸、胸闷和心跳停搏感。有无症状或症状严重性与室性早搏频发程度不相关[6]。
2．常规辅助检查：
（1）心电图特征[6]：见图1。
①提前发生的QRS波，时限通常>0.12 s，宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。
②同一来源的室性早搏与其前面的窦性搏动之间的间期一般恒定（室性并行心律除外）。
③室性早搏后有完全性代偿间歇，即包含室性早搏在内前后两个下传的窦性搏动的间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性早搏恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性早搏后停顿，称为间位性室性早搏。
（2）24 h动态心电图：用于评估室性早搏的数量、形态和时间分布特点，以及与症状和自主神经张力变化的关联。
（3）超声心动图：评价心脏结构和功能。
3．其他辅助检查：
（1）运动试验：评价早搏症状与运动的关系，有无心肌缺血。运动试验对儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）的诊断有意义。
（2）影像学检查：临床上有冠心病危险因素或临床表现提示有其他心肌或心包疾病者，必要时可考虑心脏CT及冠状动脉的评估，有助于鉴别冠心病、缩窄性心包炎等疾病；心脏磁共振有助于扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心脏结节病、淀粉样变性和致心律失常性心肌病等疾病的诊断；但心包与心肌疾病首先应选择成本低、无创伤的超声心动图。
（3）电生理检查[7]：有持续性心悸症状诊断不明者，建议行电生理检查，但应严格掌握适应证，对心悸症状首先应进行临床评估分析。
室性早搏的诊断主要依赖常规心电图和动态心电图检查。可判断室性早搏的形态、数量、起源部位及与运动的关系等。怀疑缺血性心脏病或其他心肌病，应进一步行超声心动图、心脏MRI或冠状动脉造影检查。完善甲状腺功能、电解质等检查除外甲状腺功能亢进症、电解质紊乱等引发的室性早搏。
持续、频发室性早搏引起心脏扩大及心功能下降，室性早搏根除后心功能改善，心脏扩大逆转，排除其他原因，可诊断为室性早搏性心肌病[8,9]。
（二）病情评估
1．病史询问及体格检查：
有无器质性心脏病史、症状及危险因素，有无心脏性猝死或器质性心脏病家族史。体格检查注意有无提示器质性心脏病的体征，包括心音改变、杂音、心律、心率等。
2．心电图[7]：
可判断室性早搏的形态、数量和起源部位外，还有助于诊断陈旧性心肌梗死、心室肥厚；根据J波、QT间期的延长、Brugada波、Epsilon波等可提示遗传性心律失常；有助于提示恶性心律失常，如短联律间期<300 ms的室性早搏，室性早搏代偿间期后的间歇依赖性的QT间期延长、Brugada样心电图改变等。
3．24 h动态心电图：
有助于判断症状是否与室性早搏相关。如果室性早搏>10 000次/24 h或室性早搏负荷占总心搏数的10%以上，或有室性早搏诱发室性心动过速/心室颤动发作的记录，应建议转诊[10,11]。
根据2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]及2014年《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》[7]推荐，室性早搏患者的病情评估流程见图2。
（三）转诊建议
1．存在室性早搏诱发的室性心动过速或心室颤动者。
2．有导管消融指征，并有手术意愿者。
3．有器质性心脏病，规范化室性早搏药物治疗效果不佳者。
4．心电图或24 h动态心电图考虑遗传性心律失常者。
5．无器质性心脏病，经健康教育等治疗无效，规范化药物治疗效果不佳者。
6．因确诊或随访需求，需进行运动试验、影像学检查或电生理检查者。
四、治疗
（一）治疗原则[7, 12,13]
1．有器质性心脏病者，首先评估心脏性猝死的风险[12,13]。合并器质性心脏病，包括急性冠脉综合征，如不诱发其他严重心律失常，治疗主要针对处理基础疾病，不建议常规应用抗心律失常药物。如室性期前收缩可诱发室性心动过速或心室颤动，可按室性心动过速、心室颤动处理。
2．合并有贫血、电解质紊乱和甲状腺功能亢进症等，应积极治疗原发基础疾病。
3．无器质性心脏病的室性早搏，通常无需药物治疗。首先进行精神心理评估，详细告知室性早搏的良性特征，帮助患者打消顾虑，减轻心理压力，有助于症状缓解。避免浓茶、咖啡等，保证睡眠，调整心态[7]。经反复解释并告知室性早搏的良性特征后，患者临床症状仍不缓解，对精神紧张和焦虑的患者可使用抗焦虑/抑郁药物或小剂量β受体阻滞剂口服，疗效不佳时可转诊至临床心理科门诊。
（二）导管消融治疗
经保守治疗症状仍明显，并经临床心理科会诊，症状不是由对室性早搏的顾虑导致焦虑所致，或有左心室扩大或收缩功能下降的患者，经慎重评估后可建议导管消融。
2016年《室性心律失常中国专家共识》[1]推荐，室性早搏患者的诊治流程见图3。
图3 室性早搏的诊疗流程图[1]
五、疾病管理
（一）随访与评估
无器质性心脏病者，加强健康教育。对于有器质性心脏病的患者，应每6个月进行随访与评估。
1．心电图：
治疗后室性早搏增多，或出现多形性室性早搏，应建议转诊。
2．24 h动态心电图：
对于室性早搏负荷高（>10 000次/24 h）或室性早搏负荷占总心搏数的10%以上的患者，动态观察室性早搏负荷变化。
3．超声心动图：
如有左心室收缩功能下降或心室容量增加的患者，应转诊专科医生诊治。
4．生活方式管理：
包括健康生活方式宣教及心脏康复管理。
（二）健康教育
1．改善生活方式。
2．了解大多数室性早搏并非器质性心脏病，无独立的风险，指导帮助患者放松心情，缓解因对早搏顾虑引致的焦虑。
房性早搏及交界性早搏
一、概述
房性早搏，是指起源于窦房结以外心房任何部位的过早搏动。交界性早搏是指起源于房室交界区的过早搏动。
二、病因与发病机制
各种器质性心脏病患者和健康人群，尤其是老年人均可发生房性早搏和交界性早搏。房性早搏和交界性早搏的发生机制主要是自律性增强，其次是折返机制和心房内/交界区的并行节律点。
三、诊断、鉴别诊断与转诊
（一）诊断与鉴别诊断[6]
房性早搏和交界性早搏患者的主要症状为心悸、心脏'停跳'感，可有胸闷、心前区不适、乏力、脉搏有间歇等，也可无任何症状。
心电图（图4）和24 h动态心电图检查即可作出诊断，房性早搏为提前出现的QRS波群，若不伴有传导阻滞或差异性传导，其图形与窦性心搏一致，其后常有不完全代偿间期。若其前有P波，PR间期≥0.12 s，形态与窦性P波不同，为房性早搏。若无P波，或QRS波前后可见逆传P波，为交界性早搏。
应完善超声心动图、血红蛋白、甲状腺功能、电解质、X线胸片、肺功能检查，了解有无器质性心脏病，除外其他疾病引起的房性早搏和交界性早搏。
（二）转诊建议
1．症状明显，治疗效果不佳或不能耐受者，出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常者。
2．合并急性心肌缺血、心力衰竭和病态窦房结综合征的患者。
四、治疗
房性早搏和交界性早搏患者通常无需治疗。加强健康教育，详细告知患者其良性特征。消除精神紧张、情绪激动、吸烟、饮酒、过度疲劳、焦虑等诱因，避免过量服用咖啡或浓茶；焦虑情绪严重时可转诊至临床心理科。
当症状明显或诱发其他快速性心律失常时，应给予治疗。合并器质性疾病的患者，应积极治疗原发病。
五、疾病管理
（一）随访与评估
对于无器质性心脏病的患者，可加强健康教育。
对于有器质性心脏病的患者，每6个月对患者进行随访与评估。
1．心电图和24 h动态心电图：
了解有无早搏增多，或出现心房颤动、心房扑动和其他快速性心律失常。
2．超声心动图：
用于动态观察心脏结构和功能。如有左心室收缩功能下降或心室容量增加，应转诊专科医生进一步诊治。
3．生活方式管理：
加强健康宣教和心脏康复管理。
（二）健康教育
1．坚持健康的生活方式。
2．了解房性和交界性早搏是良性的，帮助患者放松心情，缓解焦虑。
《基层医疗卫生机构常见疾病诊疗指南》项目组织委员会：
主任委员：饶克勤（中华医学会）
副主任委员：于晓松（中国医科大学附属第一医院）；祝墡珠（复旦大学附属中山医院）
委员（按姓氏拼音排序）：迟春花（北京大学第一医院）；杜雪平（北京市西城区首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；龚涛（北）；顾湲（首都医科大学）；何仲（北京协和医学院）；胡大一（北京大学人民医院）；江孙芳（复旦大学附属中山医院）；姜永茂（中华医学会）；施榕（上海中医药大学）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；魏均民（中华医学会杂志社）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；曾学军（北京协和医院）；周亚夫（南京医科大学）
秘书长：刘岚（中华医学会杂志社）；郝秀原（中华医学会杂志社）
心血管疾病基层诊疗指南编写专家组：
组长：胡大一 于晓松
副组长：杜雪平 孙艺红
秘书长：孙艺红
心血管专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈步星（北京天坛医院）；丁荣晶（北京大学人民医院）；冯广迅（中国医学科学院阜外医院）；郭艺芳（河北省人民医院）；韩凌（首都医科大学附属复兴医院）；胡大一（北京大学人民医院）；华琦（首都医科大学宣武医院）；黄峻（南京医科大学第一附属医院）；李建军（中国医学科学院阜外医院）；李萍（中国医学科学院阜外医院）；李勇（上海复旦大学附属华山医院）；梁岩（中国医学科学院阜外医院）；刘少稳（上海市第一人民医院）；刘震宇（北京协和医院）；皮林（清华大学附属垂杨柳医院）；盛莉（解放军总医院）；孙宁玲（北京大学人民医院）；孙艺红（中日友好医院）；唐熠达（中国医学科学院阜外医院）；汪芳（北）；王长谦（上海交通大学医学院第九人民医院）；叶平（解放军总医院）；翟玫（中国医学科学院阜外医院）；张萍（北京清华长庚医院）；张宇辉（中国医学科学院阜外医院）；张宇清（中国医学科学院阜外医院）；张兆国（北京第一中西医结合医院）；朱俊（中国医学科学院阜外医院）
全科专家组成员（按姓氏拼音排序）：杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；马力（首都医科大学附属北京天坛医院）；马岩（北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心）；寿涓（复旦大学附属中山医院）；王留义（河南省人民医院）；王荣英（河北医科大学第二医院）；王爽（中国医科大学附属第一医院）；吴浩（北京市丰台区方庄社区卫生服务中心）；武琳（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）；尹朝霞（深圳市罗湖医院集团东门街道社康中心）；于晓松（中国医科大学附属第一医院）
本指南执笔专家：张萍 朱俊 审校专家：胡大一
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）