【肺常关爱】确诊肺癌后，选对治疗方式很重要！
癌症是个经常能听到，又让人觉得遥远的词，可一旦发生在自己或家人身上，就是“兵荒马乱”的开始。
确诊肺癌，你或许会感到害怕和无助，不知道该怎么办好。
但其实你完全不必要惊慌，你一定要知道，当今医疗界，关于肺癌治疗的研究每时每刻都有新的发现和突破，肺癌早已不再是绝症。
你比以往任何时候的患者都更有希望。你不是没有选择，一定有适合你的治疗方案。为此，除了听医生的话进行治疗之外，你自己也需要对肺癌有基本的了解。
在和癌友交谈之后，你或许会有疑问：为什么同样是肺癌，治疗方式却差别那么大？为什么有人能手术，有人不能？为什么有人只需要在家里吃药片，有人却要经常往医院赶？
原来，虽然都叫“肺癌”，但每个人患上的肺癌都各有区别，医生会根据患者自身疾病的特点制定专属于患者的治疗方案，这叫做“个体化治疗”。
简单来说，不同肺癌的区别主要体现在三个方面：病理类型、分期、分子分型。
1
病理类型
根据肺部肿瘤组织细胞在显微镜下的形态特点，可以将肺癌大致分为两种类型：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。
非小细胞肺癌是我国肺癌的主要病理类型，约占肺癌总数的85%，其中又包括很多种类型，如腺癌、鳞癌、大细胞癌等。
不同病理类型的肺癌治疗方案和预后不同，因此，在确诊肺癌后，进一步弄清楚具体是哪一种病理类型，至关重要。
2
分期
如果说“病理类型”是对肺癌的定性分析，那么“分期”更像是对肺癌的定量分析，也就是描述癌细胞的恶性程度。
主要从肿瘤的大小、侵及范围、有无侵及周围组织器官、有无肺外远处转移，这几个方面进行描述。
通俗来讲，非小细胞肺癌可分为I~IV期[1-2]：
I期，即早期，是指肿瘤还只是局限在肺内原发部位，尚未扩散到肺内其他部位、淋巴结或其他器官。
II期，即早中期，是指癌细胞已经转移到肺门附近的淋巴结。
III期，即中晚期，是指癌细胞已经转移到纵膈或肺外淋巴结。
IV期，即晚期，是指肿瘤出现胸膜转移或全身其他器官，如脑、骨、肾上腺等转移。
而小细胞肺癌的分期主要沿袭美国退伍军人协会（VALG）的二期分期法，分为局限期和广泛期[3]。
局限期是指肿瘤病灶局限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内。
广泛期是指肿瘤病灶超过一侧胸腔，且包括恶性胸腔和心包积液或血行转移。
不同分期的肺癌，治疗手段和预后完全不同。
准确的分期，可以使那些有手术适应症的肺癌患者得到及时外科手术治疗，那些已有远处转移的、无法行手术的肺癌患者避免承受开胸手术之苦。
3
分子分型
近年来研究发现，某些基因的突变可以驱动肺癌的发生发展，这些基因被称为肺癌的驱动基因。根据不同驱动基因，肺癌也进一步分为很多亚型。
针对驱动基因的靶向治疗药物大大改善和延长了携带相应驱动基因的非小细胞肺癌患者的预后和生存。然而靶向治疗药物只对携带特殊基因突变的肺癌患者有效，因此，在确诊非小细胞肺癌后，应该尽快进行基因检测。
特别是以下这些患者，建议进行EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测 [3]：
所有含有腺癌成分的非小细胞肺癌患者
诊断为晚期非小细胞肺癌的患者
由早期肺癌演变为IV期肺癌的患者
不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌患者
除了靶向药，免疫治疗同样为肺癌治疗带来了新希望，研究表明程序性死亡受体-配体1（PD-L1）表达与免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1单抗）疗效呈正相关。当使用免疫治疗药物帕博利珠单抗单药一线治疗时，需进行PD-L1表达检测。
与非小细胞肺癌不同，小细胞肺癌的基因突变集中在肿瘤抑制基因的功能缺失，目前还没法开发有效的靶向药物，因此暂不推荐进行驱动基因检测。[4]
在确定病理类型、分期、分子分型后，就可以确定治疗方案了。不同病理类型、分期、分子分型的肺癌治疗方案有很大差别：
非小细胞肺癌的治疗
外科手术：外科手术切除是早中期肺癌的主要治疗手段，也是目前治愈肺癌的重要方法。手术力求把肺内病灶连同胸腔内可能发生转移的淋巴结一同切除，减少肿瘤转移和复发。
术后辅助化疗：术后患者可考虑辅助化疗。
放、化疗：主要针对不适宜手术或拒绝手术的患者，如心肺功能不能满足预定手术的患者。
III期非小细胞肺癌是一种异质性明显的疾病，也就是说，不同的III期肺癌之间差别非常大。主要分为IIIA期、IIIB期、IIIC期，三种类型。
其中，IIIC期和大部分IIIB期归类为“不可切除的III期非小细胞肺癌”，对于这部分患者，治疗方式主要为放化疗+巩固治疗[2]：
放化疗：如果患者体力状况良好，首选同步放化疗方案；因各种原因无法耐受同步放化疗的患者可以采用序贯放化疗；如果患者体力状况较差，可采用单纯放疗。
巩固治疗：放化疗后如果肿瘤没有出现进展，可接受PD-L1抑制剂度伐利尤单抗进行巩固治疗。
剩下的IIIA和部分IIIB期患者，并不是直接归为“可切除”，这部分患者还需要在手术前做进一步评估，再分为三类：可手术切除、可能手术切除、不可手术切除[2,3,5]。
靶向药大大改善和延长了携带相应驱动基因的非小细胞肺癌患者的预后和生存：
对于驱动基因阴性的IV期非小细胞肺癌，由于无缘靶向治疗，传统治疗方式依然是化疗为主，然而，免疫治疗和抗血管生成治疗正在打破这种局面。
▍全身化疗或最佳支持治疗
体力状况良好的患者可接受全身化疗。体力状况较差的患者，一般不能从化疗中获益，采用最佳支持治疗。
▍免疫治疗±化疗
PD-1/PD-L1抑制剂通过阻断肿瘤与T细胞间的免疫抑制信号，从而恢复机体的抗肿瘤免疫应答。免疫治疗联合化疗，或者部分人群（PD-L1高表达）中单药治疗已成为驱动基因阴性非小细胞肺癌治疗的新标准。
▍抗血管生成治疗
抗血管生成治疗也就是阻断肿瘤血管新生，“饿死”肿瘤，并且阻断癌细胞的扩散和转移。
盐酸安罗替尼是我国自主研发的创新药，其III期临床研究结果（ALTER0303）于2018年发表于JAMAOncology上，研究结果表明安罗替尼能够显著延长中位无进展生存期（5.4个月 vs 1.4个月）和中位总生存期（9.6个月 vs 6.3个月）[4]。
图1：ALTER0303研究
NMPA（国家食品药品监督管理局）已于2018年5月批准安罗替尼用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者的治疗。
小细胞肺癌的治疗
相比起非小细胞肺癌，小细胞肺癌的总体恶性程度高，侵袭性强，其预后更差，治疗手段更有限。然而好在，近年来，免疫治疗和抗血管生成治疗依然展现出不错的前景。
局限期小细胞肺癌分为“可手术”和“不可手术”两种类型：
对于可手术的患者：推荐手术+辅助放化疗+术后预防性脑放疗。
对于不可手术的患者：推荐同步放化疗±预防性脑放疗。
▍传统放化疗方式
无局部症状或无脑转移的患者：化疗±胸部放疗+预防性脑放疗；
有局部症状的患者：化疗+局部放疗+预防性脑放疗；
脑转移的患者：化疗+全脑放疗±胸部放疗。
▍免疫治疗+化疗
▍抗血管生成治疗