求助！免疫、靶向耐药后应该如何治疗？丨觅健
觅友63岁，男性，2017-05-02确诊为肺癌IVB期，基因检测ROS-1阳性，PD-L1高表达
治疗手段：
一线方案是免疫治疗，使用一年后出现B2M突变耐药；
二线使用克唑替尼，9个月后耐药；
三线使用培美曲塞+卡铂，二化后评估无效；
重新做基因检测，发现是旁路激活出现pik突变，使用劳拉替尼+Alpelisib，一直到现在。
求助问题：
当免疫和靶向都耐药后应该如何治疗？
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视频来源：觅健【肺常关爱】直播
1. 进一步做基因检测，有靶点，继续靶向治疗
患者使用劳拉替尼+Alpelisib后再耐药，最好的办法是通过组织或者液体活检，进一步做基因检测。有些患者运气好，不断地能找到驱动基因。不过通常情况下，再次找到驱动基因的几率会比较低，但有条件可以继续做基因检测。
2. 没有靶点，可以考虑以化疗为基础的联合其他治疗
靶向之外的治疗方法，耐药之后也是需要考虑的。如果患者再次做基因检测没有靶点，确实是阴性的，患者可以考虑其他治疗。为什么一开始PD-L1高表达效果免疫治疗不好，可能因为患者当时确实有驱动基因。因为现在的研究告诉我们，对一级原发ALK这两条通路研究是比较多且常见的。那么有驱动基因的时候，免疫治疗效果肯定不好。
ROS-1相对少一点，现在的证据不多。患者在有驱动基因的时候，用了免疫治疗效果不好，但在后面真正的没有驱动基因的时候，出现耐药时，患者可以考虑以化疗为基础联合免疫，或者是联合抗血管，甚至个别可以四种药或三种药一起用，要取决于患者的个人ps评分。
3. 根据个人身体情况选择合适的治疗
根据个体的情况，身体状况好，能耐受，可以考虑三种联合；不能耐受，根据患者各个脏器的情况，患者肿瘤和血管的情况，有没有出血的高风险，有没有基础的免疫相关的疾病，再选用化疗联合抗血管，或者是化疗联合免疫去应用。
周承志教授简介
广州医科大学附属第一医院呼吸五区（肿瘤一区）主任，肿瘤中心主任助理
中华医学会呼吸分会肺癌学组委员
中国医师协会呼吸分会肺癌工作组委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青委会委员
广东省医学会精准医学与分子诊断分会副主委
广东省医学会呼吸病学分会肺癌学组副组长
广东省胸部疾病协会肺癌MDT分会副主委
国际肺癌研究协会（IASLC）会员
责任编辑：觅健科普君