第四章 习医张志远

第四章　习医

张成博：请问您父亲为何让您学医？张老：我父亲说：学习医学，当一名大夫，是为人民服务、积德行善之事，走到哪里百姓都看得起你。因为医生是社会上有用之人。

张成博：您什么时候开始学医的？

张老：我家老人行医，老人也经商，我从小就被家庭熏染，生活在医药气氛浓厚的环境中，每天接触当归、川芎、桃仁、红花。所谓近朱者赤，近墨者黑，慢慢地走上学医之路。实际上，我少时并不想学医，我对物理、化学感兴趣，曾希望以后从事这方面的研究。当时，我对医不感任何兴趣。但因为我家庭是行医之家，我是奉父母之命学习医学的。父母之所以让我学医，有以下几个原因：其一，我父母共生了一个儿子、四个女儿，我只有弟兄一个，父母若是老了，指望儿子来照顾。若是走向军政两界，怕孩子走上歧途。父母希望我当老百姓，一生平安。

其二，我若是从医，家中老人们积累了许多经验，可以让我学习，就可以将我拴在身边。

其三，当医生能帮人解除疾苦。我于是遵照父亲的教言、训导，从事医生的专业。

李玉清：从事医生行业，不像有的行业可以做出轰轰烈烈的大事。但是，医学是济世救人的行业。张老：是的。父母希望我选择医学，一生平安。我的老师也说：平安是福，当老百姓是福，吃亏是大福，小糊涂也是福。另一个重要的原因是，这样我就不会离开家了。反观我一生，的确也是实现了我父母对我的要求。我自己对自己的要求也比较严格，在我年轻时代，不和官府有任何联系。比如国民党或是汪伪政府时代，我没染上污泥浊水，没有加入国民党。总之，我往往在一个地方一干几十年。所以我的历史非常简单，历史清白。

李玉清：张老，您学习中医的引路人是您的父亲，对吗？

张老：我学习中医的引路人，除我父亲之外，还有本族的族伯父，也是老中医。这两位先人的教导和栽培使我逐渐走入中医之门。我开始学医是从《医宗金鉴》入手，学《医宗金鉴》《汤头歌诀》。《医宗金鉴》里面包含有《伤寒论》《金匮要略》，所以最初我读的《伤寒论》《金匮要略》是《医宗金鉴》的版本。《医宗金鉴》还有内、外、妇、儿等各科的内容，其中有歌诀，易于背诵。而后才学习《难经》《素问》等古典著作，最后学习《灵枢》一书。李玉清：老人们安排是有深意的。张老：是的。老人们认为先学习《难经》能结合临床，之后学《素问》，最后学《灵枢》。现在看来，老人们安排读书的次序，重点是看病、搞临床。理论性的著作稍靠后一些。我父亲很重视药物，所以我对药物的学习下过苦功。除了《本草纲目》《本草纲目拾遗》这两本书以外，我还重点研读过《本经疏证》。当时不明白老人为什么让我学这本书，因为对当时的我来说，此书文字不浅显，而是略有古意，读起来感觉有点吃力。但当时我也没敢问，因为那时候学东西不敢问。那时是老人给你定什么，你就学什么。现在回想起来，《本经疏证》的作者邹澍很有学问。《本经疏证》所载的药物应用部分，基本是根据《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》来的。

李玉清：是的。《本经疏证》所注药物悉本《伤寒》《金匮》，学术根基很正，是本好书。我知道您在药物方面也有研究，很有成就，且有著作。《本经疏证》作者邹澍，字润安，清代江苏武进人。其同乡周仪颖谈到他的出身与治学曰：“家故贫，艰于就傅。勤苦自励，于书无所不窥，虽冱寒盛暑，披览不辍。”此书为注释《神农本草经》之作，全文以《神农本草经》为经，取《名医别录》《唐本》《图经》等内容为注，并采《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》《外台秘要》等古方，与经文互相印证，逐味详释。该书引征广博，熔《内经》《伤寒论》《金匮要略》诸书精义于一炉，以《神农本草经》原文分析古方的应用，以经方药物配伍理论注疏《本经》的内容，间或附以自己的治疗经验，对某些药物的阐发颇有特色。张老：除此之外，历代的本草著作，大部分我也都读过，这也是我这一生在药物研究方面有点成就的原因。再加上我这70余年的用药经验，于是写了药物方面的著作《张志远临证七十年碎金录》。我学医的时候，父亲抓得很紧，不许我有丝毫放松，并且说：你要搞医，不能只看医书、药物学方面的书，也不能仅看《内经》《伤寒论》。一个人要有点成就，在学术上能够丰满，且提高医药研究的水平，还需要学一些杂学，亦即需多学科的知识。重点是文史哲和一些名人的笔记、随笔、记录、回忆、医话、医论、稗官野史。这些著作对学习医学有很多帮助，有启发性、借助性，能丰富你们的头脑。举一个例子，叶天士，被人称作“天医星”，是利用广告捧起来的。有几种史料记载这件事。江西龙虎山一位颇有名声的道长，到苏州来找叶天士看病。叶天士和他合谋唱了一出戏。叶天士与道长商量一计，让道长乘船经过一座桥。要算准时间，在这条船经过桥时，恰恰叶天士桥上面走过去。此时，道长令船家停下，说：“桥上有天医星，我不敢过，等天医星过去了，我才敢过桥。”众人肯定很好奇，这件奇事肯定会在百姓中流传开去：原来叶天士是上帝派遣下来的，是天医星下凡，成神了，从此他的药店业务繁荣。此事是否属实咱先按下不表。但从这件事情可以看出，当时叶天士打广告，提高自己的身价，武装自己，让别人都知道，达到了使自己声名遐迩的目的。

从另一方面讲，叶天士是位名医，是值得佩服的。老朽于中年时，为采集医药史料，数次访问苏州，叶桂先贤的事迹是我访问的重点之一。其墓在太平天国时已被犁平，尚有一宅三进院落，恐也非他的故居。当地卫生部门介绍，其故居已无迹可寻了。我曾写有七言小诗以记此事：乌飞月落天黎明，远看青山草木盟。小僧抱瓮来汲水，晨鸡不鸣枫江城。寒气袭人先秋意，竹菊仍与百花争。吾曾三访天医府，未得遗药半个罂。

但无论如何，吹捧自己的事情绝对不能搞，这是个丑闻，人为做作。从此事也可看出，有的大夫为了抬高自己，什么手段都用。我父亲还告诉我，搞医的时候要闯出一条路子来，不要搞人云亦云，要自己多读书，多临床，充实自己，运用掌握的医学知识为人治病。在研究学问上要避免守株待兔，要死书活用，要在学术上有所进取。一句话，即你处事接物待人、研究学问，要走自己的路，不要走别人的路，可以接受前人的一些经验、阅历、成就、学说，但要通过自己加工，力求实用。他老人家警告我：研究任何学问，千万别当花瓶。他说：你这一生要当一滴水，沧海中的一滴水，要把自己看成非常渺小，要尊重别人，不妄谈是非，不贬低同道。因为同道各有所长，要掌握孔子的话：“三人行，必有我师焉。”李玉清：您父亲在思想上对您起了引领作用。你父亲即是您学医的老师，对吗？张老：父亲是我的启蒙老师，其实我受多位前辈、名家熏陶。我前后有100多个老师，父亲的朋友、我的老师、卖药的郎中……都是我的老师。经方、时方我均用，并在前贤的指导之下，走向了杂方派。但说拜入门墙的老师，则是耕读山人。我的太师公则是杜公。既往无有中医院校，学习本门学术，培养接班人，除家传则为师授。师授分两种形式，一是自学问道，多见于成年人，自己读书，药店学习，遇到疑问向业师求教，取得解惑，寻重点、抓关键；二为跟班学艺，多属少年，由师指点经典著作，诊病见习，主要继承师门医术，掌握内容侧重实践，理论少，成品多。老朽习业从家父开蒙，拜师深造，走的第一类型，讲究博览群书、集思广益、不受派别拘囿，未守一家之言，尽管如此，仍染着门庭色彩，是家父、业师的传人。吾师耕读山人重视医学理论素养的培养，师门世袭门规，必须选择熟诵《内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》四部医籍。我学习岐黄，由家父开蒙，先后求教、聆听之医林前辈约百位名家，尔后拜耕读山人为师。是时先生已闭门休养，经家父怂恿破格收归弟子。老人培育后生，做人第一，艺术居次，突出品德，淡泊名利，要站在平民一边，不同权贵结缘。浏览多方面书籍，增广见闻，提高分析、判断力，丰富腹笥，掌握刀圭，精益求精，牢记“学无止境，永不停息”，如此才使知识不断更新，走上成功之路。李玉清：能简要给我们介绍一下耕读山人的学术思想及临证经验吗？

张老：好。我简要介绍几点。业师耕读山人上承太师杜公经验，强调处方静药、动药学说，认为补、涩、固多属静止性；通、活、泻则为流动性，习称动力药。指出人参、熟地黄、龙骨、诃子皆归静的范畴，香附、红花、大黄列入动的队伍，二者不同，各有界线。动药除促进静品发挥作用，起催化助力，亦可展舒自疗功能，两手俱备，如白通汤内之葱白、四物汤内之川芎，就是典型例子，这种配伍形式，含有妙意，值得认真研究、推荐师法、提升钩沉。兰溪张山雷先生所说的丸、散、膏、汤中要增入吹嘘品，即是本类药物。老朽对此深有体会，投四君子加陈皮、两仪汤加砂仁，不只拔高方效，也矫正导致胃呆厌食的弊端。业师还重视胃气。他强调前贤“有胃气则生，失胃气易亡”之言，是临床关键语。

业师曾告诫后昆，一要观察患者日进饮食，若能正常吃饭，就有转佳希望，除中败象、病久突然暴食死亡前的回光返照例外，均有接受治疗的机会；二是投与药物，应开益气扶阳处方，虽然掌握“补中”，须慎用升麻、柴胡、羌活、白芷宣散之品，可授予人参、台参、太子参、西洋参、黄芪、白术、山药、扁豆、饴糖、蜂蜜、甘草，少量肉桂、熟附子，加入3～6g炒神曲、炒山楂、炒谷芽、炒鸡内金，即四炒散，较为适宜。我许多临证治疗经验师法业师。如湿热发病的治疗，时间长，比一般疾患缠绵，若湿从热化，则表现为舌质红绛，扪之燥，形瘦，胎薄较干，大便秘、排出不畅，尿下短赤。热从湿化则易转寒象，症见颜面淡白或晦黄，舌胖大，唾液增加，舌润，唇色无华，大便溏泻，尿出清长。老朽处理此证，遵业师耕读山人经验，以干姜、黄连、苍术、海金沙、石菖蒲、滑石、藿香、白蔻仁为主，突出辛散、苦寒、化湿、利水、芳香祛浊。胸闷加枳壳、枇杷叶、厚朴、神曲，呕恶加半夏、橘红、代赭石，厌食加鸡内金、谷芽、炒山楂，口干不渴加葛根、石斛、芦根，身痛加秦艽、独活、汉防己、络石藤，大便不爽加郁李仁、槟榔，寒热如疟加青蒿、柴胡，神识不清加犀角（现用水牛角代）、郁金、麝香、牛黄、羚羊角，小便下行不畅加通草、淡竹叶、泽泻、猪苓、车前子。业师耕读山人是南派伤寒家，在世人的印象中，南派伤寒家用药多量小，但我的业师在危急情况下也处大方。他曾于天津诊一腹痛、便溏妇女，患病年余，屡药不愈，老人从脉沉微弱、手足发凉，断为内有阴寒，宜助阳，温补益命门火。暖中养血应投当归，因润肠滑下不可盲用，改开白芍酸敛止痛，其性虽凉，与大量附子配伍即能矫正，不会产生异常反应，乃按着《伤寒论》少阴病处理，授予真武汤：茯苓30g、附子30g（先煎一个半小时）、白芍30g、白术15g、生姜9片，每日一剂，水煎分三次服，连续10天便瘳，且未复发，观者叹为巧治。吴景周前辈感慨地说：过去苏派医家之方多清淡、量小，今见先生遣药实足骇人，这个偏见要一扫而空。又如业师耕读山人曾制定一方，称“解困汤”，专疗精神疲劳、记忆下降、头目昏沉、好打瞌睡，俗呼“秀才症”，有远志6g、人参6g、石菖蒲6g、砂仁6g，每日一剂，水煎分两次服，依据实际情况，一二三天一帖均可，反复应用无不良反应。若日饮香茶三杯配合辅助，则效果更佳。

李玉清：您父亲用药特点也是方小药少吗？

张老：这得根据患者的情况定治疗方案。家父有时治病，方小但却很实用。比如我介绍家父治疗老年人便秘有一首小验方，凡老年人活动较少，肠道蠕动无力，粪块干燥，数日一行，转成习惯性便秘，均可用。

方为：当归30g、瓜蒌仁30g、肉苁蓉30g、元明粉5g，水煎分三次空腹服，收效甚佳。一般不要加大黄，以免破气伤身。

李玉清：张老，能介绍一下您的太师公吗？张老：好的。我的太老师杜公执业数十年，救治许多疑难大症，被誉为“医界生佛”。

对瓜蒌一味情有独钟，指出皮、瓤、仁均富妙用，合在一起称全瓜蒌，占滋肺、宽胸、利肠、开结八字。他应用瓜蒌治疗以下疾病。一医支气管炎、间质性肺炎干咳无痰，助水生津，润泽华盖，投30g，加玉竹15g、麦冬15g、知母15g、川贝母10g、蜂蜜30ml。二调理胃炎、十二指肠炎与溃疡，胸闷、纳呆、停食、内积，投40g，加山楂15g、枳壳15g、槟榔15g、神曲15g、麦芽20g。三治习惯性便秘，肠道燥结，投40g，加生地黄15g、玄参15g、麻仁15g、大黄2g。四疗妇女急性乳腺炎红肿胀痛，投50g，加蒲公英30g、败酱草20g、连翘15g、紫花地丁30g。都每日一剂，水煎分三次服。

太师公给予气、食、痰所致的结胸，硬满、堵塞、疼痛，最大量开到250g。民国时期鲁北一位名家，也喜开此药，遇肺、胃、肠失润，消化障碍，更衣困难，皆超重委任，获效甚佳，患者送绰号“瓜蒌王”。我的老师还有吴七先生、大瓢先生等。吴七先生师出名家，其业师戈公，家贫如洗，是放牛娃，因给书馆打扫卫生，遂得旁听四书五经。塾师见其聪明好学，有超人智慧，授以儒学著作之外，尚授以医术。戈公入泮后到国子监深造，光绪时举于乡，大挑出任知县，因厌恶仕途，乃执刀圭隐居民间。吴七先生很有学问，三次考举人都落榜，没考上。过去许多有才的人考科举未必能考上，如蒲松龄，他写的文章主考都看不懂。另外一个原因，是他和官府抗衡，没把主考看在眼里，所以他注定是考不上的，但他很有学问。吴七先生“四象汤”山东民间流传甚广，由桑叶30g、石膏30g、麦冬15g、五味子15g组成，医感冒口干、咳嗽、无痰、渴欲饮水，水煎分两次服，功力较好，虽属小方，却有作用。老朽临床又加入浙贝母15g，收效更佳。所谓四象，指桑叶代表春、东，石膏代表秋、西，麦冬代表夏、南，五味子代表冬、北，即四季、四方。

大瓢先生著有《论医》一书，其书中载“六神汤”，治疗痛风，效果较好，介绍给你们。人体尿酸，在血中溶解较少，70%经小便排出，其结晶易沉积于关节，引起痛风，即尿酸性关节炎，以剧痛为主，习称急发历节风，红肿，有痛风石。如沉积肾脏，则导致尿酸性肾炎，发生尿黄、多尿、蛋白尿、泡沫多、有腥臭味，常于喝酒，吃海鲜、烤肉、动物内脏后加重。大瓢先生治疗历节风方法是：首先应注意饮食禁忌，忌食酸性食物。

其次，配合六神汤，计三七参10g、雷公藤15g（先煎90分钟）、独活30g、制乳香9g、炒没药9g、老鹳草20g，水煎分三次服，每日一剂，连用不停，效果甚佳。

我除了继承历代古圣先贤的思想、学说之外，也继承了近代一些名家如吴七先生、大瓢先生等的临床经验及理论观点。

李玉清：大瓢是真名吗？张老：是的，他姓大。近代史上有影响的人如陈伯坛、恽铁樵、曹颖甫、张山雷等，也是我景仰的老师。我也受到孟河派的影响。在医学方面给我较大的影响还有我本族的伯父张瑞祺，我受他的教导的时间很长。他是伤寒派，对《伤寒论》和《金匮要略》有些特殊见解。如他谈到：用小柴胡汤必须突出柴胡的用量，一般情况下，柴胡的用量要超过黄芩一倍，不然的话，就看不到柴胡的临床作用。他说：只要是少阳病，半表半里，都是以柴胡为主，重点是在透表发汗。这是老先生多年经验所得。如果患者身上多少能见点汗，但体温不降，此时可考虑增加黄芩的量，但黄芩的量再大，也不能超过柴胡的用量。此外，柴胡汤里面的人参，无关紧要，有也可，没有也可。李玉清：徐灵胎认为“小柴胡汤之妙在人参”，您伯父的见解与他是截然相反。

张老：是的。徐灵胎认为：小柴胡汤除了柴胡以外，重点在人参身上。但我族伯父认为：这个论断不符合实际，人参既不解表，也不清里，有什么力量能起栋梁作用呢？它只是佐使药，不是栋梁药。又如四逆汤，治阳虚亡阳，能温里，能助阳，能补命门火。此方的关键在附子，干姜是臣药。《伤寒论》把干姜放在附子的前面，有的人就以为干姜为君，但干姜不能回阳，不能补命门火，不是君药。我族伯父还极为推崇王清任《医林改错》。他高度评价王清任创制的逐瘀汤。通过活血化瘀之法，能解决很多的内、妇科里面的疑难病症。逐瘀汤中桃仁、红花、川芎、当归、赤芍，虽然药物平淡无奇，但是疗效令人满意，是他重点使用的药物。他应用活血化瘀之法治好了许多疑难杂症。瑞祺公云：要将《金匮要略》中的胸痹与心痹区别开。胸痹病并不完全属于心脏方面的病；心痹则80%是冠心病，是由心脏冠状动脉粥样硬化引起供血不足，缺血缺氧，故现胸闷、憋气。胸痹病，不一定用活血化瘀之法，可用瓜蒌薤白白酒汤，效果不错。但心痹病，重点在活血化瘀，温通经脉。如此才是治根、治本，用治标之法解决不了问题。瑞祺公的经验是用补阳还五汤治心痹。

我遵从瑞祺公的教导，在临床上，对于冠状动脉粥样硬化供血不足引起的冠心病，以胸闷疼痛为主者，或是心绞痛、心肌梗死，均用补阳还五汤。该方要点有二，一是活血化瘀，二是补气。其中黄芪较为重要，瑞祺公再三告知我云：用黄芪的量，最少要达到100g。我曾治一个冠心病患者，依经验给予补阳还五汤，患者未服药之前血压高压在一百二三毫米汞柱左右，服药以后，血压升到一百八毫米汞柱，我心中有所疑惧，不敢继用此方。后我就此病例请教瑞祺公，他问我黄芪用了多少，我回答说：“该患者看起来较虚弱，体重又轻，故没敢多用，用了30g。”瑞祺公云：“黄芪少量能升血压，大量能降血压。此为用黄芪药量不够所致。你改开120g吧。”用了120g黄芪之后，患者血压很快就降下来了。补阳还五汤首见于王清任《医林改错》，原用于治中风及中风后遗症，今瑞祺公及张老用此方治冠心病属气虚血瘀者，效果良好。又：现代许多学者对黄芪升血压与降血压的作用机制进行了研究，如有人报道，无论中药还是针剂，小剂量黄芪均具有升血压的作用，大剂量具有降低血压的作用。即黄芪一次剂量在30g以内，具有升血压的作用，在60g以上，则具有降低血压的作用。在临床应用黄芪生药，剂量超过30g，具有降低血压作用，而小剂量即低于15g则可升高血压。总之，黄芪大剂量可扩张血管，起到降血压的作用，小剂量能达到升压的目的。瑞祺公之语在实验研究方面亦得到验证。瑞祺公还常用补阳还五汤治疗半身不遂。他指出：补阳还五汤益气补气为主，通过气行推动血行，改变半身不遂的状况。他的经验是黄芪的用量每剂药不能低于100g，最多能达到250g，就是半斤，量少则达不到应有的效果。老师们还教导我行医之原则。瑞祺公一再告诫我：接触病人的时候，要注意三点。一要不分官民，二不分贫富，第三个呢，不要贬低别人，提高自己。对别人的处方要吸取经验教训，不能妄加评论。比如说：患者往往吃先前大夫开的药物，尚未发挥作用，没见成果，于是找咱们再看。吃咱们开的药以后，病情减轻，这时万不可借机贬低别人，因为病情减轻很可能是前人的药力发挥了作用，不一定全是咱开的药物的功劳。将成绩据为己有，这是医林的大忌。我的老师们不仅教我学问，也教礼数。比如有一次跟随我父亲的朋友陈老先生，因为一句话，我差点挨了打。陈老伯很有学问，医术也很好。诊病间隙，大家在一起闲谈，我说：“传说张仲景曾经坐堂，坐堂这个典故即来自张仲景。”话音未落，陈老伯勃然大怒，拍着桌子说：“你站起来，仲景先师的名字是你叫的吗？要叫仲景先师，不能提张字！”他扬手做要打状，但因他是我父亲的朋友，可能看在我父亲的面子上，最终未落下掌来。在老人们的心里，仲景先师是长辈，是医圣，是我们的祖师爷，是不可以没礼貌地直呼其名的，也可见老人们对仲景先师崇拜到什么程度。一直到现在，我写文章必然称呼仲景先师，必须得挂上“先师”两个字。李玉清：是的。这使我想起段玉裁与其老师戴震的典故。戴震是乾嘉学派皖派的创始人，段玉裁中举后，留在京师就教职，但其时其收入微薄，生活较困顿，戴震多次接济他，有一次，竟将其一年束修的一半资助段玉裁，段氏亦师事之。段玉裁对戴震礼敬有加，即便其已至80岁，每逢人提起戴震之名讳，一定会颤颤巍巍站起来，毕恭毕敬地垂手而立。且每逢初一、十五必定要庄重诵读戴震的手札。张老：是的。在父亲及老师们的教导下，我很注意礼教。比如有一次在天津，有位老先生闲谈的时候问我：“张星洲前辈是你什么人？”我马上站起来，说：“那是家父。”（张老在说到父亲名讳的时候依然站起来，礼教周到，让人起敬。）因此，老人们要求提到仲景先师时，必须得站起来。那是前辈啊！父亲教导我说：询问别人父亲要称令尊大人，自己的父母要称家父、家母；已过世的称先父、先母，或者叫家严、家慈；哥哥称家兄；妹妹、弟弟，叫舍妹、舍弟，要加个“舍”字。要是问弟兄几个？若是要问对方兄弟几人，则问：“您昆仲几位？”要问人家的孩子情况，要问：“阁下你膝下几个公子呀？几个小姐？”要问候别人的父母亲，更为尊重的说法是：“老佛爷身体很好？”男女均可称老佛爷。谈到父祖辈的名字时，不能直呼其名。比如说到我父亲的名字时，我不能直接提“星洲”两个字，可以告诉别人一个“星”字，一个“洲”字。过去一说话，别人就知道这人是不是有家教。李玉清：是的。这叫家讳。二字不在一起说，是避讳中的“二名不偏讳”。避讳之事上大学时也听说过，但不甚了了。上了硕士之后才系统地学到这方面的知识。古人说话及行文时要避讳圣讳及家讳。比如《红楼梦》林黛玉每念“敏”的时候，均改称“密”，这是为避其母贾敏之名讳。张老：是的。