徐嵩年教授肾病治疗经验（蛋白尿）
水 肿
一 概述
水肿是肾病的常见症状，轻者仅出现于眼睑、足跗部，严重者出现在头皮、四肢、全身、浆膜腔、腹水、胸水、心包积液等等。产生水肿的原因，主要由于肾小球滤过膜损害，尿蛋白丢失，引起低蛋白血症，胶体渗透压降低，致全身毛细血管通透性改变，液体进入组织间隙。祖国医学以体内水液潴留，泛滥肌肤。《内径》称为水，曾按征候分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称为“水气”，按病因脉证而分为风水、皮水、正水、石水;按五脏分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。朱丹溪将水肿分为阴水和阳水两大类。根据水肿出现的部位不同，中医学上的描述非常确切，如“目巢上微肿” 、“目下肿”为眼睑部水肿;“胫肿’’、 “跗肿”、“足跗肿”为下肢肿;“面跗旁然肿”、“通身肿”、“一身悉肿”为全身浮肿 ;并有“腰以上肿’’ 、“腰以下肿’’等等之描述。
临床诊断应根据病史、体征及实验室检查，分清是肾性水肿、肝性水肿、心源性水肿、内分泌失调致水肿、营养不良性水肿、静脉栓塞或淋巴管阻塞而致的水肿，或药物引起的过敏性水肿。
水肿又称“水气”。水肿是指症状而言，水气是指病机。风水、皮水病皆在表，以身肿为主证，两者区别在于风水由风邪侵袭肌表，故有恶风表证。皮水为里水外溢所致，故无恶风表证。正水、石水由脾肾阳虚气化不及所致，病皆在里，以腹满为主证。正水身肿，上逆而喘;石水则不喘，延久则四肢肿。朱丹溪把水肿分为阳水、阴水两大类:由外感引起的新病，病在肺系，属表属实，能攻能泄为阳水;内伤而致的久病，病在脾肾，属里属虚、宜温宜补为阴水。 究其致病之因，由外感风邪、雨湿浸淫致水肿，病在肺卫，属表，属实，属阳水;因内饮食，劳倦，房室过度致脾肾亏虚而成水肿者多为阴水。以上的分类对临床辨证用药有一定的指导意义。
二 病因病机
病因 :外因 (1) 由外邪侵袭，肺气不宣。(2) 居处萆湿，或涉水冒雨，水湿之气内侵。(3) 平素饮食不节，饥饱不调，或劳倦伤脾。(4)劳室不节，肾气内伤。 病机 : 张景岳说:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为之阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不能化精而化水;脾虚则土不制水而反克;肾虚则水无所主而妄行。’’确切地说明肺虚、脾虚、肾虚使水津不得正常运化而成水肿。
肺主气，水化于气，肺气宣通，则气化行，水道通利，水精四布。若肺为外邪侵袭，气不宣通，不能通调水道，下输膀胱，于是风水相搏，泛滥于肌肤而成水肿。脾为中焦，喜燥恶湿，《素问?至真要大论》说:“诸湿肿满，皆属于脾”。《诸病源候论》也说:“水肿无不由脾虚所为，脾肾虚则水湿妄行，盈溢皮肤而周身肿满”。沈金鳌说:“转输两脏，利水生金，悉属于脾，因脾主运化水谷精微，上可输精以养肺，下可助肾以制水。”可见水肿之为病，无不由脾土虚弱，不能制水所致。肾为水脏，赖肾气之温化，宣行水液，而司开阖。故张景岳说:“水为至阴，其本在肾”。《医门法律?水肿论》“肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消;肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”沈金鳌说:“凡五气所化液，悉属于肾，因肾主五液而行。若肾气虚弱，肾阳亏损致气化不足，开阖不利，则水无所主，泛滥横溢而成水肿。” 水肿的病机与三焦的气机疏畅有密切关系。《圣济总录》认为:“三焦者，水谷之道路，气之所终也，三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液;若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停积，不得宣行。”《丹溪心法》说:“凡肾水泛滥仅得以侵渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”强调了三焦主持全身得气化，气化则水行。
水肿之病与气血密不可分。张景岳说:“凡病水者，本即身中之气血，但其为邪为正，总在化与不化耳。”又说:“阳旺则气化，而水即为精;阳衰则气不化，而精即化为水。”《血证论?阴阳水火气血论》说:“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水也”。《仁斋直指方》说:“浮肿有气分血分之分。”《医学入门》说:“水肿有'风气血因’。”《金匮要略》“水不利则为水”。喻嘉言说:“瘀血化水，赤缕外观，其水不去，势必变瘀之血，亦化为水。”
三 辨证论治
治疗水肿当辨阴阳、虚实，定其治标治本之缓急，不可见水即利。《内经》治疗水肿提出“开鬼门、洁净腑”、“去宛陈莝”。开鬼门，即开腠理以发汗，洁净腑，即通泻清利以通膀胱，去宛陈莝，即排除陈腐瘀积以疏通水道。《金匮要略》认为“腰以上肿，当发汗乃愈”。因为水气在上，常于表相联，故用发汗的方法，宣通水液，亦即开鬼门的方法。“腰以下肿，当利小便”，因为水气在下与里气相通，膀胱气化不及，小便不利，故当利小便，亦即洁净腑的方法。《内径》治疗水肿有法无方;仲景治用越婢汤、五苓散以发汗为主;丹溪以健脾、滋肾、清肺为治;景岳主张治肿先治水，治水先治气，重在下焦之气化宣行，并指出:“温化即所以气化，气化而愈者，愈出自然;消伐即所以逐邪，逐邪而暂愈者，愈出勉强”，推崇用金匮肾气丸加减。 张景岳说:“水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也;治气者亦当兼水，以水行气也行。”徐老认为治疗水肿，
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不论补虚或泻实，其目的是“宣布五阳”，气化水行。并总结出: (1)《内经》通过开鬼门，洁净腑的方法，疏涤五脏，去宛陈莝，以达到“五阳已布，精自生，形自盛”。此为“形归气，气归精也。也是“水行则气也行。” (2)后贤运用调补脾肾、温化三焦的方法，使”五阳已布”，水道通调，水津四布、精生而气平，即“气化而水自化”。也是根治水肿的方法。
治疗水肿的方剂组成根据临床症状的变化，可以表里兼施、上下同治、虚实兼顾、寒热并用等方法。
(一) 清肺利水法 适用于风水泛滥，面目及四肢水肿，发热恶风，头痛鼻塞，咽喉肿痛，小便不利，舌质尖红，舌苔薄白、脉浮带数、。临床上多见于急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎急性发作。
[方药] 清利方 (自拟方) 合五皮饮加减
蛇舌草30克 蝉衣9克 七叶一枝花5克 蒲公英30克 板蓝根30克 陈皮9克 茯苓皮30克 桑白皮30克 大腹皮15克 赤小豆30克 鲜茅根30克
[方义] 蛇舌草、蒲公英、七叶一枝花、蝉衣、板蓝根等清热消炎解毒，控制呼吸道炎症，茯苓皮、陈皮、大腹皮、桑白皮，即为五皮饮方中去生姜皮之辛，合赤小豆、鲜茅根之甘凉，以利水消中，其中桑白皮之清泻肺气，陈皮、大腹皮之破气行滞，促使气机疏通、气化宣行，则水道通调，小便利而水肿消退。 [加减法] (1 ) 发热身痛骨楚者，加羌活12克。
( 2 ) 伴血尿者，加生地榆30克、地锦草30克、马鞭草30克。 ( 3 ) 蛋白尿流失者，加生米仁30克、田字草30克、玉米须30克、 火鱼草30克。
(二) 宣肺行水法 适用于全身水肿，胸闷气急，腹部胀满，小便不利或涩痛，大便干结，舌苔薄白而干，脉弦滑带数。临床上多见于慢性肾小球肾炎，肾病综合征。
[方药] 麻黄连翘赤小豆汤，清肺饮，己椒苈黄丸加减。
麻黄9克 黄芩9克 葶苈子15-30克 连翘15克
麦冬12克 山栀12克 椒目6克 炙甘草6克
通草9克 防己12克 赤小豆30克 车前子(包煎)15克 [方义] 麻黄连翘赤小豆汤宣肺清热、导水下行，黄芩、山栀、木通等苦寒泻火、泄热利水，配有麦冬养肺生津、滋气化之源，防己、椒目、葶苈子、大黄能使内停水液从二便排出，是前后分消的典范。方中葶苈子泻肺行水，与麻黄配伍，作用更佳，因肺为水之上源，水在上者，宣通水道当由上而下，从而符合”上窍开，下窍泄”的机理。
[加减法] ( 1 ) 有呕恶者，加半夏12克、生姜2片。
( 2 ) 大便不通者，加生大黄(后煎)6克。
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( 3 ) 胸闷不适、气急腹胀伴有胸水、腹水者，加槟榔15克，白芥子 9克，沉香粉(分吞)3克。
(三) 表里分消法 适用于水湿浸渍，遍身水肿，皮肤光泽，身重困倦，胸腹满闷，小便短赤，大便干结，舌苔腻或黄腻而干，脉沉弦、。临床上多见于肾病综合征，慢性肾小球肾炎。
[方药] 疏凿饮子
羌活12克 秦艽12克 椒目6克 生姜皮6克
木通9克 茯苓皮30克 泽泻12克 槟榔15克
大腹皮15克 商陆12克 赤小豆30克
[方义] 羌活、秦艽、生姜皮宣通表卫，开鬼门以发汗，商陆、泽泻、椒目、木通、茯苓皮、赤小豆行水治里，利小便以洁净腑，大腹皮、槟榔破气滞、消除胸腹胀满，气行则水亦行。本方是表里分消的典范，适用于体壮邪实者。 [加减法] ( 1 ) 小便不利者，加麻黄9克，或苏叶9-15克。
( 2 ) 胸闷气急不能平卧者，去羌活、秦艽，加麻黄9克，葶苈子 30克，或沉香粉(分吞)3克。
(四)健脾行水法 适应于四肢皆肿，按之凹陷不起，面色不华，胸闷纳呆，小便不利，大便溏薄，或身重倦怠，汗出恶风，舌苔薄腻，脉象浮弱。临床上多见于肾病综合征，慢性肾炎肾病型，营养不良性水肿以及早期肝硬化腹水。 [方药] 黄芪补中汤，五苓散合防己茯苓汤加减
黄芪15-30克 白术15克 茯苓皮30克 生姜皮6克 猪苓15克 泽泻12克 防风己(各)15克 炙甘草6克 陈皮9克
[方义] 此证为里水外溢、表卫不固、水湿潴留、阳气不展，证属脾虚气化不宣，故用健脾行水的之法。方中黄芪、白术益气健脾，陈皮理气健脾，炙甘草益气和中，茯苓皮、猪苓、泽泻合防风、防己、生姜皮宣行表卫肌肤之水湿，在健脾行水中又加强了宣行表卫的作用。
[加减法] (1) 头面肿而胸闷气急者，加苏叶15克、桑白皮或葶苈子15-30克。
(2) 腰以下肿，小便不畅利者，加桂枝9克;腹胀满者，加川朴6克、 白芥子9克、带皮槟榔20克。
(五) 燥湿健脾法 适应于神倦肢冷，面色萎黄，胸痞脘闷，纳呆便溏，气滞腹胀，下半身肿甚，舌苔腻，脉濡滑。临床上多见于肾病综合征，慢性肾炎肾病型，早期肝硬化腹水，营养不良性水肿。
[方药] 胃苓汤加减
紫苏15—30克 白术15克 苍术12克 泽泻12克 茯苓15克 厚朴6克 半夏9克 大腹皮9克
猪苓15克 槟榔12克 肉桂(后煎)3克
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[方义] 胃苓汤由平胃散合五苓散组成，燥湿行水，是治湿困脾胃，纳呆便溏，气滞腹胀，水湿潴留的主方。方中苍术、厚朴、半夏燥湿利水，茯苓、猪苓、泽泻淡渗利水，紫苏、大腹皮、槟榔能破气行滞、和胃降浊，肉桂温肾阳以推动脾胃运行水湿。
[加减法] ( 1 ) 气滞脘腹胀满者，去白术，加白芥子9克、莱菔子(炒)12克， 配大腹皮子使水湿之邪上中下分消而疏理三焦气机。
( 2 ) 气虚甚者，去白术，加黄芪15-30克。
( 3 ) 肝硬化腹水因血瘀气滞者，加莪术18克、山棱12克、丹参 30克、泽兰12克。
(六)温化水湿法 适应于遍身水肿，面色不华，神疲怠倦，恶寒怕冷，呼吸气短，小便不利，大便溏薄，舌质淡胖，舌苔白腻，脉象沉细。临床上多见于肾病综合征，肾性水肿，心源性水肿，营养不良性水肿。
[方药] 实脾饮、当归补血汤、加减
黄芪15克 白术15克 干姜3克 槟榔15克
熟附子9克 煨草果9克 川朴6克 茯苓15克
生姜6克 大栆4枚 木瓜15克 泽泻12克
[方义] 温化水湿法适用于脾肾阳虚、水湿困顿之证。本方用黄芪、白术健脾利水，干姜、附子温阳利水，茯苓、泽泻淡渗利水，草果、川朴燥湿利水，木瓜和胃化湿，槟榔破气滞，姜枣调和营卫。
[加减法] (1) 心悸紫绀者，去草果、川朴、槟榔，加桂枝9克、炙甘草9克、 丹参30克，或琥珀粉(分吞)2.4克。
( 2 ) 胸闷气促，呼吸不畅者，加沉香、降香(各)3克(后煎)。 ( 3 ) 心动过速者，加万年青根15—30克。
( 4 ) 低蛋白血症者，加黄芪60克、当归12克、白芥子9克、 赤小豆60克。
(七)温阳利水法 适应于腰以下肿为甚，水肿按之如泥，凹陷不起，腰酸乏力，四肢欠温，小便少或小便清长，舌淡胖，脉沉细。临床上多见于肾性水肿，心源性水肿。
[方药] 真武汤合五皮饮加减
黄芪15-20克 白术18克 茯苓皮30克 桂枝9克
熟附子12克 白芍12克 陈皮9克 生姜皮9克
椒目6克 桑白皮30克 大腹皮15克 琥珀粉(分吞)3克 [方义] 真武汤中，附子温化水液，合桂枝温振心肾之阳，黄芪、白术合五皮饮益气健脾、宣通水液，椒目、琥珀粉化瘀行水，白芍酸寒敛阴，兼监附、桂之辛热。
[加减法] ( 1 ) 低蛋白血症，加服人参、紫河车粉(各)1.5克，每日3次，以扶正
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培源。
( 2 ) 小便涩痛者，加服滋肾通关丸3克，每日3次，以滋肾清热，宣通 膀胱。
( 3 ) 心源性水肿伴心悸气急舌质瘀紫者，加丹参30克，附子改15克。
( 4 ) 肢冷汗出者，加龙骨30克、牡蛎30克。
( 5 ) 小便不利者，加商陆12克。
(八) 滋阴利水法 适应于下肢轻度浮肿，腰酸腰痛，口苦咽干，手足心热，小便不畅，大便干结，舌苔净，舌尖红，脉细数。临床上多见于应用激素后的医源性阴虚证。
[方药] 猪苓汤加减
猪苓15克 茯苓15克 滑石15-30克 泽泻9克
阿胶(隔水炖烊，冲服)9克
[方义] 猪苓汤主治水与热结、灼伤真阴。猪苓、茯苓、滑石、泽泻淡渗利水以散热结;阿胶润燥以保真阴。
[加减法] ( 1 ) 伴血尿者，加生地榆30克、马鞭草30克、地锦草30克、 白茅根30克。
( 2 ) 尿频尿急、尿中有白细胞者，加芙蓉叶30克、鹿茸草30克、 龙葵15克、酢浆草30克、凤尾草30克、鸭跖草30克。
( 3 ) 痤疮明显者，加生地15克、金银花12克、蛇舌草30克、知母 12克、黄柏9克。
(九) 益气活血行瘀法 适应于水肿以下肢为盛，形体虚弱，面色萎黄，神疲乏力，头晕乏力，腰酸腰痛，舌苔淡薄，舌质瘀紫，脉象濡细。尿常规中见有蛋白，红血球。
[方药]益气活血方加减
黄芪15克 当归12克 党参12克 益母草30克
丹参30克 白术15克 炙甘草9克 扦扦活30克 马鞭草30克 生地榆30克
[方义] 本方按气血生化之说，气能生血、又能摄血，气为血帅，气行血亦行。方中黄芪、党参、白术、炙甘草益气，当归、丹参、马鞭草、生地榆、益母草、扦扦活等活血祛瘀，以益气药推动血液循环，改善脾肾功能和肾血流量，消除血尿，蛋白尿。
[加减法] (1 ) 水肿明显者，加玉米须30克、黒料豆30克。
或商陆9克、葱白50克，瘦猪肉100克熬汤分3次服。
( 2 ) 偏阳虚者，加仙灵脾15克，偏阴虚者，加滋肾通关丸。
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四 个人心得体会
水肿是病症名，历代医家治疗水肿均有疗效并作详细描述。《内经》说:“平治于权衡，去苑陈莝，则气血和而水津散矣……”，有开鬼门、洁净腑的治法而有法无方。《金匮要略》:“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈。”提出越婢加术汤、防己黄芪汤、五苓散、己椒历黄丸、十枣丸、葶苈大栆泻肺汤，并有“水分病”和“血分病”的关系，成为活血化瘀法用于治疗肾病的理论依据。《伤寒论》治小便不利，利水的方法有温阳利水，育阴利水，化气利水，散结利水，化饮利水。《济生方》有疏凿饮子，实脾饮，肾气丸等等。
治疗水肿须辨阴阳、表里、虚实，肺、脾、肾、三焦气血生化等功能的变化，根据肺脾肾、三焦的生理特点，恢复调节各脏器的对水液调节功能，进行宣通水液、温阳、健脾、补肾、降浊等攻补兼施的方法求得气化水行。徐老认为，不论是补虚或泻实，其目的是“宣布五阳’’，气化水行。因张景岳说:“水气本是同类，故治水者当兼理气、盖气化水之化也，治气者亦当兼水，以水行气亦行也。”《内经》是通过开鬼门，洁净腑的方法，疏涤五脏，祛苑陈莝，以达到“五阳已布，精气自生，形自盛”，此谓“形归气，气归精也”。后贤从肺脾肾三焦的论治，通调水道，水津四布，津生而气平，即“气化水之化”，同样也是恢复“上焦如雾”、“中焦如沤”、“下焦如渎”肺脾肾三脏对水液的调节功能。治疗的方法及方剂的组成可以表里兼施、上下同治、虚实兼顾、寒热并同等。 治肺:肺主气，行治节，为水之上源，有通调水道，散布精微的功能。肺居上焦，为娇脏，易受外邪侵袭，风水相搏、肺失宣肃、肺气壅滞而致风水泛滥，肌肤悉肿。辨证要点为表实，以风寒、风热、水湿为重点治疗。应以祛风宣肺、利水渗湿为原则。风热者，辅以清热解毒;风寒者，辅以散寒解表。盛者可用泻肺、逐水、通便等法。治疗风热侵肺的代表方是麻黄连翘赤小豆汤、五皮饮、 越婢加术汤。徐老首创以突出清利之法，自拟清利方:白花蛇舌草30克、蝉衣9克、七叶一枝花15克、蒲公英30克、板蓝根30克、玉米须30克、生苡仁20克、田字草30克、铁扫帚30克、鲜茅根30克。清利方清热解毒消炎，以控制上呼吸道炎症病变，消退蛋白尿为主，利水消肿次之。越婢加术汤和麻黄连翘赤小豆汤皆有宣肺清热作用，但越婢加术用石膏合白术，目的在于发越脾气、输布精液、宣通肌腠之水;麻黄连翘赤小豆汤用桑白皮、连翘、赤小豆、清泻肺气，道水下行，引导水湿下行。肺气宣肃，则水道通调，小便利而水肿自退。 表里分消法是治疗内外具实的法则，以疏凿饮子、己椒历黄丸为基础方。疏凿饮子表里分消:从表者，体内积液由发汗排出;从里者，由利尿而排出。而己椒历黄丸为前后分消:水肿从前阴小便排出，从后阴大便排出。两方合用为表里分消的典范。表里分消法从意“外窍开，里窍通”、不仅可使肺气宣肃，同时也通调水道，使膀胱通利。
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治肺以发汗利小便为原则，适用于阳证、实证，不宜用于阴证，虚证。发汗固然可以散发水分，也能虚其阳气;利水固然可以消肿，也能伤及阴液。所以发汗，利小便是暂时的治其表的方法。
治脾:治脾大法，宜标本兼治，虚实兼施，以补虚为主，泻实佐之。脾主运化，输布水谷精微，升清降浊，为生化之源。具有益气统血的生理功能。故古人称为“后天之本”。若脾不健运，水谷不归正化，则津液不布，水湿内溢，泛滥肌肤，而为水肿。脾主运化能转输精微，固宜温中健脾利水，可用参、芪、白术、茯苓、五苓散、五皮饮等。脾喜燥恶湿，宜辛香燥湿行水，可用苍术12克、半夏9克、砂仁4.5克、紫苏12克、槟榔12克、平胃散、廓清饮等。燥湿健脾行水法的选方为胃苓汤，廓清饮。胃苓汤是治疗湿困脾胃的主方，以平胃散燥湿，五苓散行水。廓清饮是疏理三焦气机主方，使水湿壅滞从上、中、下而分消其势。脾的实证为水湿困顿，虚证为阳气不足。治疗可以先治其水，后补其火。或补寓于泻，虚实兼施。温中健脾利水的选方为黄芪补中汤合五苓散，黄芪补中汤由李东桓治疗水湿浸于肌肤以行水利尿，而五苓散用黄芪、桂枝助阳行肌表之水， 宣通膀胱而利小便。健脾利水温化水湿法的选方是实脾饮、当归补血汤、乌鲤鱼汤等。 治肾:肾为人体之本。肾脏藏真阴而寓元阳，先天之本，是运化生长收藏之源，固当根据阴阳互根的原理当从滋阴补阳中求。肾病以补虚为主，不宜妄用消伐，即使大虚大实，也需在补虚中佐以分利。治肾的基本大法:滋阴、温阳、填补精气、利水通淋等，临床上根据虚实变化可虚实兼施。温阳利水法选方以真武汤合济生肾气丸、大补元煎加减。真武汤用附子、肉桂温通心阳，如水气凌心加局方黒锡丹3克、黄芪30克、葶苈子15克、丹参15克、当归12克、红花10克、桃仁15克等。运用济生肾气丸、黒锡丹及大补元煎，以调补肾气、培补元气为主。滋阴利水法，选方猪苓汤、滋肾通关丸。猪苓汤的特点是利水而不伤阴，方中猪苓淡渗利湿，阿胶润燥以保真阴;滋肾通关丸清热而护阴，滋肾而通关。两方同治下焦热结，小便不利。猪苓汤治疗热伤阴血，小便不利，滋肾通关丸治因热结而阻碍气化，故用知柏为主药，在清热的基础上助长膀胱气化。 在治疗水肿的方法上徐老经常告诫我们，疏理水道，调适三焦气机，是治疗水肿的基本方法，但掌握肺脾肾的病变和生理特点确十分重要。水肿之为病，须明辨阴阳、表里，肺、脾、肾、三焦等功能以及气血之生化，决不能单独看作是受一脏一腑的影响，着重根据肺脾肾三脏发生水肿的不同特点，进行辨证论治。 五 中西汇通，衷中参西
水肿是临床的一种症状，就肾性水肿而言，也要明确是原发性或是继发性肾小球疾病，同时需明确肾脏的病理诊断。因根底疾病的不同，治疗手段不同，疗效及预后亦不同。因此，在明确诊断时，应根据患者的发病史、既往史、临床表现及相关的实验室检查结果，进行综合分析，并要求患者力争尽快作肾活检，以指导
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临床治疗及对预后的判。、
急性肾炎或慢性肾炎急性发作期，如感染明显时，必要时应加强抗生素的治疗。利尿剂不能长期应用，应以中药为主中西医结合治疗。
在治疗水肿方面，应发挥中西医药的各自长处综合治疗。应该强调的是，如应用激素治疗，要做到首剂量要足，减量要慢，维持时间要长的原则。在激素应用过程中，配合中药治疗也应该根据激素用量的变化而论治，在治疗根底病的基础上以改善临床症状，清除激素引起的负反应。根据临床表现辨证论治，应用中药以育阴清热、益气补中、温肾健脾等法。
在应用细胞毒药物或免疫抑制剂时，要注意检测患者的肝功能、血常规等。如胃肠道反应甚者可治以和胃化湿降逆法，方药选用左金丸、二陈汤等;如造血系统有影响，粒细胞下降，可加益气养血法，方药选用当归补血汤;如肝功能损害，则根据病情加用护肝药，方药选用柴胡疏肝散、茵陈五苓散，或停用细胞毒药物或免疫抑制剂。
徐嵩年教授肾病治疗经验(血尿)
血 尿
一 概念
血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。正常人尿中无红细胞或偶见红细胞(0-2个/高倍视野)，以1500/min转速离心5分钟，尿沉渣镜检，正常人红细胞仅0-2个/高倍视野，若,3个/高倍视野，或红细胞计数,10万/小时、或,50万/12小时，则称血尿。如果显微镜下见到红细胞，称为“镜下血尿”，肉眼见到血尿称为“肉眼血尿”。临床上有持续性血尿、一过性血尿、症状性血尿、孤立性血尿、特发性血尿、运动性血尿、疼痛性血尿和无痛性血尿之分。一旦发现血尿，就应该明确其出血的原因和部位。
血尿的病因有三类;泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病。其中95%以上的血尿是泌尿系统疾病所致，80%是肾小球疾病感染和泌尿系肿瘤所致，泌尿系统的感染、炎症、结石、结核、肿瘤均可有血尿。感染性的炎症包括:细菌、病毒、寄生虫、霉菌、滴虫、衣原体、支原体、梅毒螺旋体等。非感染性疾病包括:原发性或继发性肾小球肾炎，肾间质、肾小管疾病等，免疫变态反应性炎症，结石、肿瘤、损伤、血管疾病、遗传性疾病。全身性疾病包括:(1)感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等;(2)心血管疾病，如心力衰竭、肾静脉淤血、高血压肾动脉硬化、肾小动脉病变等;(3)免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等;(4)内分泌代谢疾病，如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等;(5)某些
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药物，如磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等;(6)尿路临近器官疾病，常见有阑尾炎、妇科疾病、直肠结肠肿瘤等。
诊断血尿，首先应区别真性血尿或假性血尿(如月经，阴道出血痔疮出血等污染尿液所造成的假性血尿)和某些药物，染色试剂所造成的红色尿液。对出血的部位和病变的部位，出血的性质可作判断。除显微镜检查外，还可通过尿红细胞形态学检查、尿红细胞容积曲线分析进行定位。正常的红细胞容积为80—100fl%，异性率为<80%。如考虑非肾性血尿、则要进行腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、肾脏B超、膀胱镜、CT等检查及其他系统的检查以明确是否为感染、结核、结石、创伤、多囊肾、肾脏血管并病、肿瘤及全身出血性疾病。 血尿之证，多因热扰血分所致。热蓄肾与膀胱，虽然是血尿的主要发病机理，但心、肝、小肠等脏器有火，均能下迫肾与膀胱，损伤脉络，致营血妄行，血从尿出。此火又有实火与虚火之分，所以临床辩证必须加以鉴别。在治疗上，以清热泻火、滋阴凉血为基本原则。
临床上外感血尿一般容易治愈，若实火转为虚火，症情由实证转为虚证，脾肾不固的血尿则需较长时间的治疗。若血尿已成癥积者预后则较差。 本章节讨论血尿的辨证论治限于泌尿系常见的病症，如急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、肾结核、肾下垂、泌尿系感染以及肾外伤所致的血尿。 二 病因病机
病因:(1)外因:感受外邪，湿热毒邪;饮食不节。(2)内因:禀赋不足，劳倦过度，久病不愈。
病机:出血主要为血不循经，溢于脉外的病理状态。血行脉中，脾的统摄，肝的藏血是固摄血流的重要因素。有纵情色欲、相火妄动、肾阴亏耗，以致阴虚内热，络伤血溢，遂成溲血。有烦劳过渡，耗及心阴，心火亢盛，移热于小肠，迫血妄行，而致尿血。有饮食不节，劳伤过渡，脾肾受损，脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷;肾虚则下元亏虚，封藏失职，血亦行从小便出。出血的病证有虚实之分，实证多由火热炽盛，迫血妄行而致;虚证则可因气虚不能摄血，血无所依，也可由阴虚火旺，虚火灼络，而致出血。
血尿在《内经》中称为溺血，溲血。如《素问?气厥论》“有胞移热于膀胱，则癃溺血。”指示了热积于膀胱而发生尿血。《诸病源候论》“有心主于血，与小肠合，若心家有热结于小肠，故小便血也。”《五脏刺逆从论》说:“热在下焦者尿血”。朱丹溪认为:尿血多属热，“溺血，热也”。医学心悟记载:“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。”“肝主疏泻，肝火盛，也令尿血。”《证治汇补》:“或肺气有伤妄行之血，随气化而下降胞中，或脾经湿热，内陷之邪，乘所胜而下传水府，或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或
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劳力伤脾，或小肠结热，或心胞扰者，俱使热乘下焦，血随火溢。”《医学衷中参西录》说:“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也。”临床表现血尿者，在中医学认为是实热和虚损两方面。
三 辨证论治
血尿是以小便中混有血液为临床特征。凡因感受风邪，热结膀胱，火毒迫血火因情志所伤，心肝火旺，热移下焦，迫血妄行而致血尿者属实证。凡脾不统血，或气阴两伤，阴虚火旺，火灼血络;或脾肾亏虚，气虚阳衰，固摄无权，血无所主而致尿血者属虚证。瘀血内阻新起者属实，久病致瘀血者属虚实夹杂。血尿的治疗当分清虚实，因势利导。
(一)风邪上扰
[主症] 发热恶风，面目浮肿，咽红咽痛，小便不利，伴肉眼血尿，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。多见急性肾炎早期或慢性肾炎急性发作期。 [治法] 疏风清热 解毒利湿
[方药] 清利方(经验方)
白花蛇舌草30克 七叶一支花15克 板蓝根30克 蒲公英30克 玉米须30克 田字草30克 铁扫帚30克 鲜茅根30克 米仁根30克 蝉衣9克 火鱼草30克
[方义] 清利方中以白茅根凉血止血，蝉衣疏风解表，白花蛇舌草、七叶一枝花、板蓝根、蒲公英、田字草、玉米须、铁扫帚、火鱼草、米仁根清热解毒利尿。清利方中的清热解毒药物尚有提高白细胞的吞噬能力，改善肾炎患者机体免疫能力，有利于病情的恢复。
[加减法] (1)畏寒发热者加羌活9克，淡豆豉15克。
(2) 尿红赤加生地榆30克，马鞭草30克。
(二)下焦蓄热
[主症] 尿色鲜红，小便热赤，腰酸腰痛，少腹胀坠，起病急骤，恶寒发热，尿道灼热，舌质红，苔薄黄，脉数。多见于急性肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系感染等。
[治法] 清解蓄热 凉血止血
[方药] 小蓟饮子加减
生地15克 小蓟30克 生蒲黄(包煎)15克 马鞭草30克 地锦草30克 海金砂30克 天葵子15克 生甘草6克 鲜茅根30克
[方义] 小蓟饮子是治疗尿血、血淋的主要方剂，用生地、小蓟、生蒲黄、加马
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鞭草、白茅根凉血止血，地锦草、海金砂、天葵子、清热通淋，用生甘草甘以缓其急，且以泻其火。
[加减法] (1)畏寒发热者加荆芥15克，淡豆豉15克。
(2) 尿常规白细胞多者加龙葵15克，芙蓉叶15克。
(3)少腹坠胀，小便涩通者，加柴胡9克、山栀12克，青宁丸 (吞服)4.5克。
(4) 排尿不畅者，加滋肾通关丸包煎)15克。
(三)心肝火旺
[主证] 小便短赤带血，心烦口渴，夜寐不安，目眩耳鸣，腰酸腿软，舌质红，脉细数。多见于泌尿系感染、肾结石、慢性肾炎或慢性肾盂肾炎。 [治法] 滋阴清热 凉血止血
[方药] 如神散合大补阴丸加减
生地12克 山栀9克 炙龟板15克 知母9克 黄柏9克 海金砂草30克 马鞭草30克 贯众15克 炙黑甘草9克 肉桂(后下)1.5克 阿胶(酒浸，隔水炖烊，冲服)6克 [方义] 方中诸药以滋阴降火、补益肾精为主。生地、炙龟板、阿胶、滋补肾精;知母、黄柏气味苦寒，二味同用，有较强的泻火作用，取其泻火保存真阴;山栀、海金砂草、马鞭草、贯从、黑炙甘草清热凉血止血;肉桂反佐，起到引火归元的作用。
[加减法](1)心烦失眠者，加黄连1.5克、辰灯芯3克。
(2)目眩耳鸣者，加磁石30克。
(3)腰酸腿软者加杜仲15克、淮牛膝12克。
(4)肾挫伤致血尿者，虽无心肝火旺见证，但须凉血止血，亦可 按心肝火旺论治。
(四) 湿热蕴结
[主证] 小便涩热刺痛，色紫红，或如丝如条，疼痛急胀或少腹坠胀，尿时疼痛不堪，舌苔黄，脉数或滑数。多见于急性泌尿系感染，泌尿系结石等。 [治法] 清热利湿 凉血止血
[方药] 小蓟饮子合导赤散
生地15克 木通9克 淡豆豉30克 炒荆芥15克
小蓟30克 生藕节15-30克 地丁草30克 蒲公英30克 滑石30克 鲜茅根30克 淡竹叶9克 生蒲黄(包煎)15克 [方义] 方中以生地、小蓟、白茅根、生藕节、生蒲黄凉血止血，淡豆豉、炒荆芥清热止血，地丁草、蒲公英、淡竹叶、滑石清热通淋、导热下行。淡豆豉治疗
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血尿，为徐老临床泌尿系感染伴有寒热的血尿的经验用药。
[加减法] (1)小便涩通者，加酢浆草30克、制大黄9克。
(2)伴寒战高热者、加柴胡9克、山栀12克、黄芩12克。
(3)久病血尿者，少腹胀痛者，加白敛15克、丹皮9克。 (五)脾不统血
[主症] 尿血日久，血色淡红，神疲乏力，胃胀纳呆，大便溏薄，舌净边有齿痕，脉濡细。多见于慢性肾小球肾炎，无症状性血尿及蛋白尿。
[治法] 温中理脾 益气摄血
[方药] 归脾汤合连里汤加减
黄芪15克 党参15克 白术12克 当归12克 仙鹤草30克 炙甘草9克 丹参15克 桑椹子30克 马鞭草30克 炮姜3克 大枣 4枚
[方义] 本方以黄芪、党参、白术、炙甘草、大枣健脾益气，配以当归、仙鹤草、丹参益气活血，马鞭草止血，炮姜温中止血。
[加减法] (1)尿血量多加血余炭9克，生蒲黄(包煎)12克。 (2)内热重加白花蛇舌草30克，半枝莲15克。
(六) 肺脾气虚
[主症] 小便频数带血，血色淡红，饮食减少，腰痠腿软，甚至精神困倦、面色萎黄、头晕耳鸣，舌质淡、脉虚弱。多见于肾下垂、慢性肾炎或慢性肾盂肾炎。 [治法] 补益肺脾 固涩肾气
[方药] 补中益气汤、举元煎、玉屑膏加减
升麻15克 黄芪12克 党参12克 当归9克 熟地12克 炙甘草6克 菟丝子12克 补骨脂12克 杜仲12克 核桃肉15克 旱莲草30克 金樱子30克 [方义] 本方中党参、黄芪、炙甘草健脾益气，配以升麻升提清阳，当归补益气血，熟地、补骨脂、杜仲、核桃仁、金缨子固肾益气，菟丝子、旱莲草固精补阳益阴。
[加减法] (1) 蛋白尿者加米仁30克，米仁根30克。
(2) 腰痠腰痛不减者,去金樱子,加细辛(后煎)3克，失笑散(包 煎)15克。
(3) 咽痛加银花9克，连翘12克，挂金灯15克。
(七)心肾亏虚
[主症]久病尿血，心肾不宁，梦扰惊恐，目眩耳鸣 腰膝痠软，舌质淡红，脉象细弱。多见于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾结核。
[治法] 温补心肾 安神定志
[方药] 王荆公妙香散、无比山药丸
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淮山药15克 党参12克 熟地12克 苁蓉12克 山萸肉12克 益智仁12克 炙甘草9克 茯苓15克 炙远志6克 龙骨(先煎)30克 五味子6克 紫石英(先煎)30克 [方义] 本方以党参、炙甘草、茯苓、炙甘草健脾益气，炙远志、龙骨、五味子、紫石英调补心肾，淮山药、苁蓉、山萸肉、益智仁补益肾精。 [加减法](1)心神恍惚、惊恐不安者，加硃砂1.5-2.4克调服，或琥珀粉 2.4克分吞。
(2)内热重者，加丹参15克、淡竹叶12克、莲子15克、石菖蒲9克。 (八)肾络痹阻
[主症] 血尿持续不退，形体消瘦，面色萎黄，头晕乏力，腰酸膝软，下肢轻度浮肿，舌淡苔薄，脉象濡细。慢性肾炎，肾功能轻度损害者。
[治法] 益气活血 行瘀通络
[方药] 益气活血汤(自拟方)
党参12克 黄芪12克 当归12克， 白术12克 炙甘草9克 黄连3克 炮姜3克 丹参30克 生地榆30克 马鞭草30克 桑椹子30克 大枣4枚
[方义] 本方特征是用益气药来推动活血行瘀之力，并加强止血作用。以党参、黄芪、炙甘草、白术、黄连、炮姜、大枣益气健脾，温中止血;黄芪、大枣合当归、丹参、马鞭草、生地榆、桑椹子补中养血，活血行瘀。 [加减法](1)腰酸腰痛甚者，加白敛15克、失笑散(包煎)15克、川断15 克,桑寄生15克。
(2)小便涩痛者，加酢浆草30克、制大黄9克、琥珀粉2.4克 分吞。
四 个人临证体会
血尿是泌尿系统疾病中常见症状，由于致病因素不同和病机的各不相同，因而治疗血尿的方法也应改变。针对病因治疗是治疗血尿的根本法则。血尿的治法根据实证，虚证或虚实夹杂而论治。实证多系暴起之新病，尿色鲜红，可伴有尿道热涩感，须分外感风邪、下焦湿热、心肝火旺、湿热蕴结等证;虚证多系缠绵之久病，尿血色淡红，尿道可无涩热感觉，需辨肺脾气虚、脾不统血、心肾亏虚、肾络痹阻等证。故新病者，临床以急性炎症为多见，须慎用温补固涩药物;久病者，临床以体虚劳损患者为多见，当禁用苦寒泻火药。
肾小球性疾病出现的血尿，急性发作或慢性肾炎急性发作时，临床表现肺卫证候，并有着邪客肺系，肺病及肾，热伤脉络，治则以疏风清热，解毒利湿，选方以麻
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黄连翘赤小豆汤、五皮饮、清利方等;以宣肺散寒，利水消肿，选方以三拗汤、五皮饮等。徐老在多年的临床中观察到，急性肾炎或慢性肾病急性发作以感受风热型为多见，因而制定了以清热、祛风、解毒、利水为治疗法则的清利方。徐老在清利方中不用传统清热解毒药物如芩、连、银翘等，而选用蛇舌草30克、蒲公英30克、七叶一枝花15克、板蓝根15克、鲜茅根30克、田字草30克等，通过清热消炎以达到去除病因为目的。下焦湿热、湿热蕴结、心肝火旺，大多偏重于实热，在清热凉血的同时可选加清热解毒和活血化瘀等药物，如龙葵15克、蒲公英30克、地丁草30克、炙甲片9克、当归尾9克、桃仁9克、红花3克、大黄15克、芒硝9克等。但血尿患者，有不少为虚实兼见，辨证用药时须认真分析，切勿拘泥。如急性肾炎或慢性肾炎急性发作时已用了大剂量止血中药，血尿仍未止者，应考虑到是否有膀胱湿热的证候存在，应加强清热利湿的药物应用，如滑石15克、山栀9克、制大黄12克、生甘草9克等，这样随着小便的通利，膀胱湿热的清泄，血尿亦随即改善，以至消失。慢性肾小球肾炎的血尿，属实证的选方有小蓟饮子，滋肾通关丸;亦可用鲜茅根60克、鲜凤尾草60克煎汤服;亦可用大小蓟(各)15克、鲜车前草30克、鲜茅根30克水煎服。属虚证者，如为肺肾气虚，选方补中益气汤、举元煎、青娥丸、玉屑膏等;属心肾亏虚，选方王荆公妙香散，无比山药丸为主;如气不摄血者，加用黄芪15克、党参12克;阴虚火旺者，加生地12克、知母9克、黄柏9克、阿胶9克(烊冲)、蚕豆花9克、金缨子15克、菟丝子15克等，在滋阴补血、益肾固涩的基础上发挥养血涩血止血的作用;在虚实夹杂兼有血瘀者，加用马鞭草15克、地丁草15克、血见愁15克、铁包金15克、川军粉6克，在活血化瘀的基础上发挥凉血止血的作用。
泌尿系感染出现血尿者，中医辨证为血淋(包括泌尿系结石、肾盂肾炎、乳糜尿、前列腺炎等)，须分清从虚证或从实证论治。血淋的实证和虚证的鉴别点，实证必有淋沥刺痛，而虚证则可不伴疼痛，或无肉眼血尿，仅见显微镜下血尿，两者的性质不同，治法有异。表现实证者，临床上徐老善用以八正散为主，重用大黄12克、山栀12克、木通9克以泻实热，同时加用清热解毒利尿的中药，如龙葵15克、地丁草30克、鹿晗草30克、芙蓉叶15克、金钱草30克、鸭舌草30克、酢酱草15克、凤尾草15克，以清热消炎以提高疗效;如尿中白细胞或脓细胞增多者，加用白蔹15克、鹿晗草15克;小便涩痛者加天葵子15克、冬葵子15克、萹蓄9克、海金沙草15克等;还可取用柴胡9克、升麻9克以升提，黄连3克、生甘草6克以导热下行;如伴有寒热的可加用淡豆豉15克、炒荆芥15克、山栀12克清热解表，散风止血，效果良好。血尿从虚证论治，以肾阴不足者，治宜滋养肾阴清热，常用大补阴丸合小蓟饮子加减。根据朱丹溪“阴常不足，阳常有余，宜常养真阴”。要补阴血先泻火，泻火就是为了保存真阴。可加山栀12克、黄芩15克、黄连5克清热泻火，阿胶9克(包煎)烊冲、白芍15克滋养阴
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血，用肉桂5以反佐。徐东皋说:“凡下血之人，用凉药多尔不愈者，必须加辛味。用辛味而不愈，可用温剂兼升提药，须用酒炒始效，凡久而虚者，当行温散”。脾虚气陷者，治宜补中益气，方用补中益气汤及无比山药丸主之，同时可用人参、黄芪等分为末，以白莱菔切片蜜炙，不时蘸末食之。若临床上出现气虚夹寒，阴阳不相为守，营气虚散，血液错行症状，表现为咽痛反复不已，血尿反复不止者，选方则可用连理汤加和营活血之品，温中理脾，益气摄血。
五 中西汇通，衷中参西
血尿的病因不同，因而对血尿的治疗也有所变化。肾性血尿均由于红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形态上可发生多种变化，形成畸形红细胞，若畸形红细胞超过70%以上，可认为肾性血尿。而尿路血管破裂出血，则红细胞多为正常均一的形态。对于肾性血尿伴有蛋白尿的患者应做肾活检以明确诊断。若血尿伴尿频尿急 尿痛或伴脓尿，应行尿细菌培养及抗酸杆菌培养。若血尿伴有尿痛或尿路梗阻表现者，当行B超、IVP检查以确定梗阻的部位及原因。老年男性患者的血尿还应考虑前列腺疾患。肾性红细胞和非肾性血尿都应结合临床表现、实验室检查、免疫学检查、B超、IVP等进行综合分析。对于无症状性血尿的患者，临床诊断较困难，对于部分患者仍不能作出明确诊断者，应密切随访。
中医药对于血尿的治疗应分清实证、虚证、虚实夹杂证的辨证，在辨病的基础上加以辨证论治，有利于经验的总结。
蛋 白 尿
一 概述
蛋白尿的生成与肾组织有关。蛋白尿有生理性蛋白尿、病理性蛋白尿之分。生理性蛋白尿包括:发热性蛋白尿，寒热性、高温性蛋白尿，运动性蛋白尿，淤血性蛋白尿，直立性、体位性蛋白尿等。生理性蛋白尿是良性的、暂时性的蛋白尿，肾实质无器质性损害，预后良好;病理性蛋白尿包括选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿，其中肾小球性蛋白尿由各种原发性或继发性肾小球疾病所致，是每个患者必有的临床表现。蛋白尿的出现主要由于肾小球滤过膜通透性增高,致使血浆蛋白漏出,超过了肾小管重吸收的能力而排出体外。其特点:蛋白尿的成分是白蛋白，24小时蛋白定量大于2g，甚至数10g以上。肾小球性蛋白尿的丢失取决于肾小球滤过膜的损害程度:如果肾小球滤过膜损害严重时，中分子蛋白质如白蛋白、载铁蛋白，大分子蛋白质如纤维蛋白原、B2-球蛋白、脂蛋白丢失比例会增
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多。肾小管性蛋白尿来自于肾小管-肾间质，药物引起的肾小管损害性疾病，以小分子蛋白尿为主。溢出性蛋白尿，由肾小球溢出不能被肾小管充分吸收而致，包括血红蛋白尿、肌红蛋白尿、轻链病、多发性骨髓瘤等等。组织性蛋白尿为由尿路、前列腺及精囊分泌的蛋白质。肾小管性、溢出性、组织性蛋白尿24小时尿蛋白定量一般小于1g。由于蛋白尿的出现病因比较复杂，病情多变，临床需根据病史、体征、实验室检查进行分析，作出明确诊断。
蛋白尿在中医范畴中无恰当的病名，蛋白尿的形成与肺脾肾的功能变化，与病因病机的形成，均有密切的关系。根据其临床症状表现，在中医范畴中则有明确的记载，如急性肾小球肾炎在感受外邪时风水相搏出现水肿时为“风水”，若大量蛋白尿流失，低蛋白血症，临床表现为水肿时，涉及到肺脾肾或某脏或多脏器功能失调，则称为“水病”、“水气”、“肤胀”等。临床症状表现虚证者，在“虚劳”中则有记载。因此，临床的辨证论治应根据症状的变化而进行。 蛋白尿是实验室检验指标，早期患者临床无明显症状表现。由于徐嵩年教授临证治疗蛋白尿主要90年代以前为主，当时肾穿刺病理诊断尚未普及，临证经验介绍以肾病综合征和慢性肾小球肾炎为主，其中中药方名均由徐嵩年教授自行命名。
二 病因病机
本病病因颇为复杂，从病因而论:有风邪外袭、水湿浸渍、痈疡疮毒、饮食不节、劳伤过度、禀赋不足、瘀血阻络等。蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，而蛋白尿的主要成分来源与血浆，血浆则是人体的精微物质，精微物质的来源系由肺脾肾相互转化而成。张景岳云:“血者水谷之精也，源源而来。而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”《灵素?营卫生会》篇云:“此[指中焦]所受气者。泌糟粕，蒸津液。化其精微。上注于肺脉，乃化而为血。”以上论述，说明精血来源于脾胃运化的水谷之精气，但其形成，还需肺之清气所化，命门之元气所发。所以张景岳强调指出:“命门为精血之海，脾胃为水谷之海。脾胃为灌注之本，得后天之气也;命门为生化之源，得先天之气也。”由此可见，肺脾肾三脏相系密不可分。肺脾肾三脏的虚弱，在蛋白尿形成演变中起到重要的作用。如肺气不足，失于宣发肃降之功能，使上焦功能无以开发，三焦通调水道失司，无力布散气血精液于周身，导致水谷精微不得归其正道，精微下注，膀胱失约故而导致蛋白尿。又肺居上焦，上连喉系，由于肺位至高，又为娇脏，与外界接触至密，不耐外邪侵，故易病也。脾居中焦，喜燥恶湿，主升清降浊，转输精微，灌注一身。其致病因素系饥饱劳倦所伤，因感外邪，湿地坐卧，涉水淋雨，或内湿素盛，中阳被困，脾失健运，故脾病多与虚实寒热有关。如脾气虚弱，气血津液化源不足而亏损，脾气虚弱失摄,气血津液不能行于正道经脉之中，
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故致精血津液失于统摄而流失，导致蛋白尿。肾居下焦，为先天之本、封藏之本、精之所处，藏真阴而寓元阳，是水火之脏，只宜固藏，不宜泄露。一般而论，肾无表证实证。肾之热，属于阴虚之变;肾之寒，属于阳虚之变。如肾气亏损，精微不摄，肾气不能气化，蒸发无力，开阖失司，致精气下泄膀胱，导致蛋白尿。 三 辨证论治
蛋白尿是泌尿系统疾病中一个常见的症状，其中肾小球疾患中，96%以上可以出现蛋白尿。如果长期大量蛋白尿，会导致体内一系列的变化，大量蛋白尿还会影响肾功能。蛋白尿的来源是蛋白质，而蛋白质是人体精华，也是肾脏真阴来源的基本物质。肾脏受五脏六腑之精华而藏之,故云“藏肾于精”，若大量蛋白尿从尿液中流失，从中医的角度来探讨，与五脏六腑之间生克乘、表里因果有着密切的关系，尤其病因病机的演变发展，更有着密切的关系。肾病的蛋白尿病情错纵复杂，故临证时根据不同的类型的蛋白尿的病机、症状特点掌握正治法和权变法。蛋白质是人体的精微物质，其生成与肺脾肾有关。因而，蛋白尿的丢失与外邪侵袭、内伤脾肾有关。临证时根据症候特点、舌苔、脉象进行辨证论治。本病中医辨证属本虚表实，虚实夹杂。本虚为肺脾肾脏器的虚，表实有外感、水湿、湿热、血瘀湿浊等。徐老认为在治疗蛋白尿整个过程中以调治脾肾为本，治肺突出清热祛邪扶正，加以益气活血等诸法维护肾功能。
(一)清热解毒利湿法 适应于肾病患者以肺卫证候为主，如发热头额胀痛，鼻塞流涕，咽喉疼痛，或伴咳嗽、面目浮肿、小便不畅，脉浮数或濡数。急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎每因上呼吸道感染而反复发作者，尿常规检查见有蛋白、少量红细胞。
[代表方] 清利方
白花蛇舌草30克 蝉衣9克 七叶一支花15克 蒲公英30克 板兰根30克 玉米须30克 米仁根30克 田字草30克 铁扫帚30克 鲜茅根30克
[方义] 白花蛇舌草、七叶一支花、蒲公英、板兰根等清热解毒，玉米须、田字草、米仁根、铁扫帚、鲜茅根利湿清热，蝉衣甘、寒归肺、肝经。疏风热，透疹，明目退翳，息风止痉。清利方关键在于清热解毒，利尿消肿。对多种细菌和病毒有抑制作用，有利于控制上呼吸道感染。这些药物除清热解毒消炎外尚有利尿作用。既有利于肺气清肃，又可导水湿下行，从而达到去除病因的目的，有利于病情的恢复。
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(二)益气固表祛湿法 适应于表卫不固、常易感冒，肢体浮肿，时轻时重，神疲乏力，面色少华，常自汗出，纳食少运，胸腹胀满，呼吸气短，痰多稀薄，大便易溏，舌质淡，边有齿痕，脉浮滑而弱。
[代表方] 固表祛湿方
黄芪15克 白术12克 防风15克 羌活12克 防己15克 当归12克 苍术12克 米仁根30克 益母草30克 大蓟30克 小石苇30克 牛膝15克 车前草30克 赤小豆 60克 威喜丸包煎12克
[方义] 本方特点以益气固表、预防感冒为主，故以玉屏风散为主益气固表，辅以当归、益母草、大蓟活血，米仁根、小石苇、牛膝、车前草、赤小豆、防己等清利水湿下行，以消水肿和蛋白尿。
(三)清热凉血解毒法 适应于面目、周身浮肿，胸闷纳呆，湿疮侵淫，皮疹疱疮，皮肤炙热疼痛，小便黄赤，尿道涩痛，舌苔黄腻，脉濡滑数。 [代表方] 地肤子汤合二妙丸加减
蛇舌草30克 野菊花15克 蝉衣9克 连翘15克 苍术12克 赤芍15克 苦参12克 地肤子30克 鲜茅根30克 生米仁30克 白藓皮15克 玉米须30克 生甘草6克
[方义] 本方以蛇舌草、野菊花、连翘清热解毒;苍术性苦温、燥湿健脾，地肤子、白藓皮、苦参清热燥湿;赤芍、鲜茅根清热凉血，玉米须、生米仁利水渗湿;蝉衣甘寒入肺、肝经有透发而清热作用，主要有疏风热，如热盛疹出不畅配连翘应用。蝉衣在<<本草纲目>>中记载:“治头风眩晕,皮肤风热,痘疹作痒,破伤风及疔肿毒疮”，现代药理报道蝉衣有镇静作用，能降低横纹肌紧张度，又能降低反射反应，并具有神经节阻断作用。
(四) 益气补中升清法 适应于尿蛋白长期流失不止，活动后感疲乏者，临床多见头眩耳鸣，胸腹胀满，食欲不振，矢气频频，腰酸乏力，大便溏薄，舌苔腻，脉濡滑。
[代表方] 补中益气升清方
升麻9克 党参12克 黄芪12克 白术12克 防风12克 枳壳9壳 炙甘草6克 广木香9克 小石苇30克 粉萆薢30克
[方义] 本方以升清益气升清为主,少佐分利,制方脱胎于李东桓之补中益气汤、
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景岳之举元煎之义，对慢性肾炎蛋白尿的流失属于肺脾肾虚者，有统摄之能。此培土生金法，凡上虚不能制下者用之可获良效。方中黄芪、白术、防风益气固表，党参、升麻补中升提清气，广木香行气，枳壳配白术健脾消痞，小石苇利水通淋，<<本草从经>>:“石苇苦甘微寒,清肺经以滋化源,同膀胱而利水道”。粉萆薢善走下焦、利湿祛浊，炙甘草补中益气、调和诸药。
(五)滋阴补肾固涩法 适应于蛋白尿丢失,虚症明显者，症见腰以下肿，腰酸腰痛，面色少华，倦怠怕冷，头晕耳鸣，疲乏无力，足膝酸软，大便溏薄，舌苔薄舌质淡，脉象细微。
[代表方] 固肾方
淮山药20克 熟地15克 细辛3克后下 大蓟30克
小石苇30克 益母草30克 杜仲15克 补骨脂15克 覆盆子30克 核桃肉15克 黄精30克
[方义] 固肾方中以熟地和黄精滋阴，以补骨脂、杜仲、核桃肉、覆盆子等补肾固涩，以细辛辛散宣通、行血发汗。细辛为足少阴经主药，与熟地、黄精相伍，能滋补而不腻滞;与补骨脂、杜仲、覆盆子等相伍，能加强温肾补精的作用，使肾气充沛，从而改善腰酸腰痛、足膝酸软等症。
(六)益气活血行瘀法 适应于蛋白尿长期流失伴有血尿，症见面色萎黄，形体虚弱，疲倦无力，脘腹胀满，口淡纳呆，大便不畅或溏薄，时或胁痛如刺不能转侧，或腰痛痛处不移，舌胖苔腻，脉濡或涩。
[代表方] 益气活血方
党参15克 黄芪12克 当归12克 白术12克
炙甘草9克 黄连3克 炮姜3克 丹参30克 生地榆30克 马鞭草30克 大栆4枚 桑椹子30克 [方义] 益气活血方特征是用益气药来推动活血行瘀之力。黄芪、当归益气养血，四君子汤合连理汤，党参、白术、炙甘草、黄连、炮姜益气健脾、温中止血，以此统摄蛋白尿和制止血尿;配合丹参、桑椹子、大栆、生地榆、马鞭草等相伍，促进活血行瘀,改善肾脏流量，与益气药物共奏止血之功。
四 个人临证心得体会
中医治疗蛋白尿切实可行，具有疗效，关键在于你是否掌握了辨证分型、辨证论治的方法。肾病所致的蛋白尿，往往与肺脾肾的功能失调有关。祖国医学认为本病由外邪侵袭、内伤脾肾所致。徐老强调:调整和恢复肺脾肾三藏的功能是治疗
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的关键，主张对蛋白尿的治疗不仅要补其脏体，更重要的是助其脏用，调动机体的抗病能力，在治肺、治脾、治肾和肺脾同治、肺肾同治、脾肾同治，要掌握正治法和权变法的应用。
徐老在治疗蛋白尿中首创清利祛邪扶正法，清利方的应用是一个有力的依据。徐老在长期临证中注意到，感染成为治疗肾病蛋白尿过程中一个严重的干扰因素，因此在清利方配伍中应用大量清热解毒药:蛇舌草、七叶一支花、蒲公英、板蓝根、田字草、火鱼草、鲜茅根等。这些药物对细菌和病毒有抑制作用，有利于控制上呼吸道感染。这些药物除清热解毒外，尚有利尿消肿作用，即利于肺气的清肃，又可导水湿下行，从而达到驱除病因的目的。治肺以清利为主，还可有宣肺利水的方法，如麻黄连翘赤小豆汤:麻黄乃肺经要药，故治肺病多用之，连翘、赤小豆解肺卫之郁利小便。在湿热蕴结，湿疮浸淫的证型中，蛋白尿丢失须慎用或禁用温热药及温补固涩药，可加用米仁根30克、小石苇30克、龙须草30克、徐长卿15克,火鱼草30克。清热解毒利湿方法的应用在75例单用中药治疗的患者中，完全缓解者8例，占10.75%;基本缓解者45例，占60%，总有效率达70.7%。在清热消炎控制感染时，则不能脱离调补脾肾的大法，按辨证论治可以肺脾同治，如固表祛湿方(经验方);肺肾同调，大补阴丸。也可清利方、玉屏风散或与大补阴丸、大补元煎同用，但温药要慎用。
蛋白尿的消退与否，是评判肾病恢复的主要指标，控制感染、防止复发、清利法治其表，而制止蛋白尿的流失、调补脾肾是治其根本。治脾、调理脾胃是控制蛋白尿的重要环节，代表方补中益气汤、举元煎升清补中，如升麻9克、党参12克、黄芪15克、白术12克、柴胡9克等。补中益气药也可与理气药同用，如陈皮5克、砂仁3克(后下)、大腹皮15克、槟榔15克等。对气滞水肿者，可与利水药同用，如米仁根30克、玉米须30克、铁扫帚30克、白茅根30克等。张景岳云:“治水者当兼理气,治气者亦当兼水”。徐老在临床中按照此理论进行治疗蛋白尿，亦能取得一定疗效。
慢性肾炎蛋白尿流失过多、长期不能控制者，常伴有低蛋白血症。小便多而伴水肿，一般辨证属虚症，即久病脾肾亏损、气不固摄所致，故用人参4.5克、黄芪30克、山药15克、熟地15克，大补元煎之类。但当补气摄纳之品效果不显时，应该考虑肺、脾、肾三者的辨证关系。在中气虚而不举者，加升清补中药物，如升麻9克、柴胡9克、防风9克、枳壳9克等，与人参4.5克、黄芪30克、白术15克、炙甘草9克同用;肺有蕴热而阴不足者，加强清肺养阴药物，如黄芩15克、山栀9克、桑白皮15克、麦冬15克、花粉15克等，使肺、脾、肾三脏的气化功能得以协调，则实脾固肾的药物亦能相应发挥作用。随着血清蛋白浓度的上升提高，水肿亦能消失。
慢性肾小球疾病迁延日久,必有水病及血、久病入络的见证，如面色萎黄、神疲乏力、腰酸痛甚、舌质紫暗、伴有血尿等气血虚兼有血瘀内阻的虚实夹杂之证，
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按常规用凉营止血的方法无效，应采用“久漏宜通”的方法。徐老认为:按气血生化之说，气能生血，又能摄血，气为血帅，气行则血亦行。补气的药物不仅能促使血液生成，而且还有摄血止血之功，应用在补气药如黄芪30克、党参15克、白术15克、炙甘草9克等中，加用当归12克、丹参15克、生地榆30克、马鞭草30克、益母草30克、扦扦活30克等活血祛瘀之品，以推动气血循环，肾脏供血好转，使尿蛋白血尿明显好转。
徐老强调:长期蛋白尿的丢失患者，病本在肾。肾是藏精之处，肾的精气是构成人体、维持人体生命活动的基本物质。而肾的精气分肾阴、肾阳，肾阴对人体的脏器起着滋养、润泽作用;而肾阳对人体各个脏腑的生理活动起着推动、温煦作用，是生命的根本动力。两者是对立而又相互依存的。肾阴与肾阳代表着物质和功能两个方面:物质存于体内，功能表现于外。在外之阳是内在物质运动的表现，在内之阴是是产生功能的物质基础。肾由于有肾阴作为物质基础，才能不断发挥肾阳的动力作用，又由于肾阳作为动力，才能不断地藏精。因此肾为水火之脏，藏真阴而寓真阳，阴阳可分而不可离，故治肾必须阴阳互济。依据“善补阳者必于阴中求阳，善补阴者必于阳中求阴”及“阴阳互根”的原则，使阴阳互济，肾气充沛。临床所见蛋白的长期流失者，必然导致肾精不足，故阴虚为病之本，但病程日久，阴损必及阳。临床可见有面晄、肢肿、畏寒祛冷等症，治疗当以阴阳互济、补肾固涩。方选徐老创方[固肾方]，能达到温补肾精、固涩蛋白尿的作用。固涩药还可选用金樱子15克、白果9枚、覆盆子15克、五味子9克、乌梅9克、赤石脂15克、锻龙骨30克、锻牡蛎30克、补骨脂15克等，此方法治疗蛋白尿见证肾虚患者有一定疗效。还可加用地龙片、治带片、威喜丸、豆汁饮等以固涩并予以补充蛋白。
综上所述，跟随徐老临证治疗蛋白尿的要点,既要辨证，又要辨病，还要根据实验室的生化指标及尿常规变化，以决定用药的进退，通全达变，控制蛋白尿的流失。
五 中西汇通，衷中参西
蛋白尿是肾脏疾病的临床表现。蛋白尿的鉴别诊断，应根据病史、体检及实验室的检查等等资料进行综合分析。尿蛋白的增高可见于急性肾小球肾炎、隐匿性肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等结缔组织疾病所致肾病、紫癜性肾病、乙肝肾、妊娠毒血症、间质性肾病、反流性肾病、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、肾移植后等等。原发性肾小球疾病应予以肾活检明确病理诊断，肾活检的病理诊断有利于预后的判断及循证用药，以及中医的辩病与辨证分型论治。继发性肾病应根据根底病的中西医结合治疗。
关于激素的应用:对于原发性肾小球疾病出现的蛋白尿如微小病变、血管炎变、
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新月体肾炎;继发性肾病如狼疮性肾病、紫癜性肾病等,激素治疗确切有效，必须积极应用激素进行正规治疗。成人口服中效强的松，每日每公斤体重1mg，儿童每日每公斤体重2mg。激素的应用方式“首始要足、减量要慢、维持要长”的原则。按激素治疗阶段不同，配合中医药的治疗，不但能减轻激素的不良反应，且可增加疗效，此观点已经被国内许多医家所认可。在8周内大剂量激素治疗阶段,大剂量的激素可引起医源性肾上腺皮质功能亢进，临床出现面色潮红、手足心热、头晕耳鸣、口干咽燥、舌红苔薄或腻、脉细数或细弦数，中医辨证气阴两虚、阴虚火旺，治则滋阴清热降火，方选知柏地黄汤加减。在激素减量和维持量阶段，临床上可见有不同程度的皮质激素撤减综合征，症见疲乏无力、食欲不振、腰酸腿软、舌淡苔薄、脉象濡细，中医辨证脾肾气虚，治则健脾益气,培补肾元，方选固肾汤加减。
对于激素应用疗效不佳时应考虑是否有影响激素疗效的因素存在，有无感染存在，如激素确实无效则尽快减撤。如有感染时可以加用徐老创方清利方应用。
关于细胞毒药物及免疫抑制剂应用:细胞毒药物及免疫抑制剂与激素同时应用时，其目的是为了尽可能减少激素的用量和疗程,从而减少激素的副作用。部分患者可能经激素治疗不能完全缓解者,加用之有可能得到缓解。细胞毒药物常用的有环磷酰胺、苯丁酸氮芥等;免疫抑制剂药物有硫唑嘌呤、环孢霉素、霉酚酸酯等;中药有雷公藤等。应用这类药物时应检查血常规、肝功能，如有消化道症状时中药以健脾和胃法，如有肝损时中药以疏肝利湿法，如有血象异常时中药以补养气血法。
关于抗凝和血小板粘附药物的应用:抗凝药物的应用可通过抑制血小板释放血管活性物质和生长因子，从而改善肾小球局部炎症反应，减少蛋白尿，减轻肾脏病理损伤，改善肾血流量，改善肾功能。目前应用抗凝剂首选药物是低分子量肝素。肝素带高价阴电荷的酸性蛋白聚糖，结合于血管内皮表面，通过抗凝血酶?起作用，并可影响血小板聚集能力。近年来有学者观察低分子量肝素治疗蛋白尿，治疗4周后蛋白尿明显减少。口服的有华法林、潘生丁、阿斯匹林。对于血络瘀阻的证候，中医药采用活血化瘀的治疗，如徐老自拟的益气活血方，加用水蛭9克、川芎15克、三七15克。
关于ACEI及ARE应用:其机制降低蛋白尿在于降低肾小球毛细血管内压，减轻肾小球高灌注、高滤过，改善肾小球基膜通透性，有改善血管重塑和保护器官功能的作用。减慢肾小球硬化的过程和病情发展速度。