『古方新解』吴又可温疫治法刍议

摘要：本文主要探讨了吴又可《温疫论》中辨证论治温病的方法、特色及贡献。即温病初期，治宜疏利透达；温病中期，善用汗吐下三法；温病后期，注重养阴复液。

明代吴又可所著《温疫论》，在医学史上占有重要的一席之地。它的问世，标志着温病学的渐趋成熟，为即将形成的温病学说奠定了基础。《温疫论》的学术见解所涉甚广，本文仅就温疫治法略作归纳。

吴氏认为，温疫发生的根源是“杂气”，杂气致病具有“因其毒甚，传变迅速”的特点，故治疗上强调逐邪为第一要义，认为“客邪贵乎早逐”、“邪不去则病不愈”，这也是贯穿全书的基本观点。至于祛邪之法，不外汗、斑、吐、下等，其中尤为注重下法。具体辨证应用如下。

温疫初期，治宜疏利透达

温疫初起，邪入膜原，其症状主要表现为：先憎寒发热，嗣后但热不寒，昼夜发热，日晡尤甚，头痛身疼，脉浮等。其症虽和一般外感有所相似，但温疫病来势急骤，寒热俱重，脉不浮，苔白如积粉，且病情变化多端，故不能按伤寒发汗法施治。吴氏指出：时疫初起，应以疏利为主。因为此时邪气伏于半表半里之膜原，病位比较隐秘，一般药物难以达其病所，故只有用疏利透达之法，才可使邪热内溃，表气通顺，汗出则自然而解。正所谓：“温疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴，营卫所不关，药石所不及。”吴又可创立达原饮为其治。其组方为：槟榔二钱，厚朴一钱，草果仁五分，知母一钱，芍药一钱，黄芩一钱，甘草五分。主药槟榔“能消能磨，除伏邪，为疏利要药”，厚朴“破戾气所结”，草果“辛烈气雄，除伏邪盘踞”，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为“达原”也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和营活血，黄芩以清燥热，甘草和中，后四味，不过调和之剂，“如渴与饮，非拔毒之药也”。后世温病学家在此方的基础上，有宣透膜原法、柴胡达原饮、湿热遏阻膜原方等变化，守达原饮中三味主药，而加减变化又曲尽其妙，使这一方面更至完善。

温疫中期，善用逐邪三法

所谓温疫中期，当指膜原邪溃，出现以表里为主线的九种传变诸证而言。但概括起来不外有三，即疫邪出表、疫邪入里、表里分传。具体应用则以汗吐下三法为首选，同时适当配合他法。分述如下。

1.疫邪出表解以汗斑

(1)气分汗解

“气属阳而轻清”，故留于气分之邪可随汗而疏泄。不过吴氏所称汗解，并不是指辛温发汗，而是指气机宣通，腠理疏畅，正气驱邪外出的自然汗出而解，其主要特点是，不强求发汗，而是注重疏通气道，为邪从外解创造有利条件。具体邪解方式有战汗、自汗、盗汗、狂汗等，其中以战汗为要。而实际应用则以疏解得汗(方选达原饮)、和解助汗(方选柴胡清燥汤)、辛凉发散(方选白虎汤)为主，以使表里尽透，汗出而解。

(2)血分透斑

“血属阴而重浊”，其胶滞之邪，难于透达，“当图渐愈”，透斑而解。至于透斑之法，吴氏首先强调以攻下为主，是因“内壅一通，则卫气亦从而疏畅，或出表为斑，则毒邪亦从而外解矣”，方选承气汤下之；若下后，中气不振，斑毒内陷，可用托里举斑汤扶正达邪，助斑外透。其次，若脉有力，斑欲出未出，则以葛根升麻汤透发斑疹，使邪毒随斑而解；若斑色青紫，狂言咽痛，可用犀角玄参汤清营凉血，利咽透斑；如若热甚心烦为重，则应给予黄连解毒合白虎汤。

2.疫邪入里解以吐下

吴氏认为疫邪入里，可郁于胸膈，或留于胃腑。邪留胸膈者，可见胸膈满闷，心烦喜呕，此时可遵《内经》“其高者，引而越之”之理，因势利导，给予瓜蒂散，使内陷之邪因吐得以排出。若疫邪内陷胃腑，则主张用承气辈大剂攻下，导邪外出。需要指出的是，在诸多驱邪方法中，吴氏独重下法，认为下法乃是破滞决壅，逐邪拔根之法，应用得当，常能收到事半功倍之效。如膜原伏邪若有行动之机，“但见舌黄，心腹痞满”，便于达原饮加大黄之下；若表里分传，内壅不汗，必用承气先通其里，不待发散，多自能汗解；若热陷下焦，小便闭塞，“以导赤、五苓、五皮之类分毫不效，得大承气一服，小便如注”，是谓“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通之理”。

3.表里分传治以三消

若膜原伏邪，既外犯三阳经而出现表证，又渐化热入胃而出现里证，此为表里分传所致，应予三消饮，药物组成即以达原饮加大黄、葛根、羌活、柴胡。吴氏云“三消者，消内、消外、消不内外也”。也就是说，本方不仅能消除浮越在三阳经的表证，又能清除入胃的里热，而且更能疏解膜原的伏邪，是治疗温疫比较全面的方剂，特别是对邪毒既向表里分传，且膜原尚有余邪的，尤为适宜。

温疫后期，注重养阴复液

吴氏说“夫疫，乃热病也”，“阴血每为热搏”而耗损，或曾因“不得已而数下之”以致津液重伤。所以热病后期，“余焰尚在，阴血未复”，故治以养阴复液为主，切忌妄投参、芪、白术之品。否则，得之反助其壅，余邪留伏，“日后必变生异证”。其具体处理为：如因数下而致亡阴，出现两目干涩，舌唇枯裂，多为阴枯血燥，治以清燥养荣汤；如里证仍在，宜承气养荣汤；如痰涎壅甚，胸膈不清者，宜蒌贝养荣汤；如气血俱虚，神识不清，似寐非寐者，宜用柴胡养荣汤。上四方均以白芍、甘草酸甘化阴；生地、花粉、知母等甘寒养阴佐以苦寒坚阴。

总之，吴氏著《温疫论》，可谓发前人所未发，补古人所不及，为温病理论独树一帜。他不仅继承了明以前医家防治温热病的重要成果，而且创造性地提出了不少新见解和新思路，给后世温病学家以很大启示，也为整个温病体系的建立奠定了坚实的基础。虽然，吴氏之说也有一些不足与局限，但瑕不掩瑜，能在当时提出这么多新的观点，实在难能可贵，尤其是他那学古不泥、师众所长，重视实践的创新意识，对指导我们的科研与临床至今仍有着重大意义。

主要参考文献

［1］沈庆法.温病学说之研究［M］.上海：上海中医药大学出版社，2000
［2］浙江省中医研究所.《温疫论》评注［M］.北京：人民卫生出版社，1985
［3］吴有性，郑重光.温疫论补注［M］.北京：人民卫生出版社，1995

上海中医药大学(上海，201203) 李广浩 张再良