恶性气道狭窄介入治疗的研究进展

恶性气道狭窄的介入治疗在国内外临床呼吸介入学科已被广泛应用。本文主要从恶性气道狭窄的定义、临床诊断、介入治疗方法、在我国的临床应用及疗效观察、介入治疗的选择原则等几大方面，阐述了恶性气道狭窄介入治疗的研究进展。

1、恶性气道狭窄的定义

恶性气道狭窄是中心气道狭窄（Central airway obstruction，CAO）的一种，专指由于恶性疾病，包括原发气道肿瘤、气道外肿瘤及其他部位肿瘤转移到气道时所导致的局部气道狭窄，部位可累及气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管[1]。恶性气道狭窄原因以原发支气管肺癌为主，占90%，淋巴瘤、类癌、腺样囊性癌占2%-3%，转移癌如消化道肿瘤、乳腺癌、甲状腺癌、肾细胞癌、转移性黑色素瘤等则占5%-8%[1]。

2、恶性气道狭窄的临床诊断

恶性气道狭窄因为早期临床征象轻微及症状不典型，极易被误诊或漏诊，一旦出现呼吸困难急性加重，狭窄通常已较严重，给治疗带来一定的风险和困难。因此，对临床可疑恶性气道狭窄的患者，应尽早进行详细的病史采集、体格检查、影像学检查、支气管镜、肺功能以及血气分析[2]。这些检查对于排除引起呼吸困难症状的其他疾病（哮喘、结核及其他良性气道狭窄），明确诊断，指导治疗、麻醉方式的选择，预判并发症和预后均有重要意义[2]。

支气管镜检查是诊断恶性气道狭窄的金标准[3]。在无支气管镜检查禁忌证的情况下，通过病史采集、体格检查及影像学检查考虑为恶性气道狭窄的患者，均应在安全前提下进行支气管镜检查，直接观察病变的位置、大小、狭窄程度，并可通过吸引、灌洗、活检病理组织学而进行定性诊断。超声支气管镜引导下支气管透壁针吸活检术可进行外压性狭窄的定性诊断，识别气管软骨外病变及气管软骨受累的程度，虚拟支气管镜可以判断狭窄远端支气管和肺组织功能情况[3]。

3、恶性气道狭窄的介入治疗方法

经支气管镜引导下的介入技术，是诊断和治疗恶性气道狭窄的一种相对微创的方法。因其能够避免传统外科手术创伤大、适应症局限、术后吻合口再狭窄等问题，逐渐成为治疗恶性气道狭窄的主要治疗方法。但由于其主要以缓解症状、减少痛苦、延续生命、或为后续治疗提供时机等为治疗目标，大多为姑息性治疗[2]。

1. 腔内消融术[3]：通过多种物理、化学方法使肿瘤组织坏死、碳化甚至汽化，减少病灶组织体积。化学方法主要有光动力学疗法（Photodynamic therapy，PDT）、热消融主要包括激光、高频电刀、氩等离子凝固术（Argon Plasma Coagulation, APC）。冷消融主要包括了冻融或冻切法。
2. 机械切除术[4]：硬质镜前段直接切除、铲除、吸除或钳取肿瘤，以快速畅通气道。
3. 气道扩张术[3]：可通过高压球囊、硬质支气管镜体机械扩张、支架置入等三种方式。
   （1）高压球囊[5]：适用于外压型和管壁软骨受损的恶性气道狭窄患者，也可用于置入支架张开不良时辅助支架迅速扩张，但需全麻下进行，也有药物洗脱球囊的应用[6]。
   （2）硬质镜[7]：适用于近段大气道狭窄的患者，也可同时行肿瘤铲除术，且操作过程中允许患者通气。
   （3）支架置入[8]：可起到持续扩张气道的作用，在上述所有方法均不能达到通畅气道的目的时可选用。目前有硅酮和金属两种材质，直筒型和分叉型等不同形状支架。但由于硅酮支架质软、易移位、对恶性气道狭窄患者最好选用合适的金属支架。根据放置部位的情况选择裸支架或覆膜支架[9]。国外临床报道常用的有自扩张金属支架（Self-expandable metal stents，SEMS）[10]及可弯曲的球囊扩张金属支架（Balloon-expandable metal stents）[11]。Razi等 [12]对50例晚期转移性气道狭窄患者行气道SEMS支架置入， 45例（90%）症状改善，包括黏液堵塞、支架移位和肿瘤向内生长的并发症发生率为20%。

4、恶性气道狭窄介入治疗在我国的临床应用及疗效观察

恶性气道狭窄的介入治疗已在我国临床得到应用，下表总结了近三年来的相关临床应用报道及疗效观察结果。可以看出，我国临床对于恶性气道狭窄已开展了上述不同类别的各种介入疗法，且取得了较为理想的临床疗效。

研究者	时间	临床病例	介入疗法	疗效观察结果
张峰[13]	2020	转移性气道肿瘤致气道狭窄76例，其中肺癌71例,肾癌2例,甲状腺癌3例	支气管镜介入治疗	平均气道内径治疗后显著增加；平均气促分级显著降低；治疗总有效率达100%；患者平均卡式评分显著上升；支气管镜介入治疗术中并发症多为出血,心律失常,一过性血氧低等,术中均得到有效控制。
周正, 王林梅, 韩校鹏,等[14]	2020	恶性肿瘤引起的中心气道狭窄11例	纤维支气管镜直视下有创机械通气中置入金属支架	所有患者狭窄解除，呼吸机撤离，操作顺利，缺氧症状缓解。改良英国医学研究学会呼吸困难指数(mMRC)评分、气道压和气道狭窄均显著改善。动脉血氧分压和动脉血氧饱和度显著升高,动脉血二氧化碳分压显著降低。
胡锴[15]	2019	原发性气管肿瘤50例	观察组：支气管镜下氩气刀切除联合支架置入术；对照组：支气管镜下氩气刀切除术	观察组治疗总有效率92%，显著高于对照组60 %；气道阻塞程度和气促评分均明显低于对照组，卡氏评分明显高于对照组。
张伟, 李学达, 杨莉莉,等[16]	2019	晚期中央型肺癌并局限性中心气道重度狭窄患者25例	血管介入联合气道介入治疗	13例患者显效，10例患者有效，2例患者无效，临床治疗有效率为92%，各项生活质量显著优于治疗前。
李娜, 陶峰, 韩俊, 等[17]	2019	晚期中央型肺癌中心气道重度狭窄患者	血管介入联合气道介入治疗	治疗后随访评估显示总有效率高达94.44%；气促指数级别降低；气道管径、FEV1%pred、卡氏评分以及6 min步行距离均明显优于治疗前；血清鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶和癌胚抗原水平均明显低于治疗前。
翟乃亮, 夏永富, 王建涛，等[18]	2018	失去手术机会的肿瘤引起的中央气道阻塞72例	高频电圈套联合氩等离子凝固术(APC)	97.2%解除了气道阻塞，治疗前气道腔径显著，呼吸困难明显减轻，治疗前气促评分显著降低，完全有效22例(30.6%)，部分有效34例(47.2%)，轻度有效8例(11.1%)，无效4例(5.6%)。
姜华, 薄丽艳, 王琰,等[19]	2018	恶性重度中央型气道狭窄患者128例	A组62例：硬质支气管镜联合可弯曲支气管镜介入治疗,镜下采用冷冻,电圈套扎,氩等离子体凝固(APC)电刀等；B组66例：全麻下单纯使用可弯曲支气管镜进行介入治疗	显效患者A组(20例)明显多于B组(10例)；A组气道狭窄改善更为明显；A组患者所需支气管镜进入操作次数显著低于B组；A组所需操作总时长明显低于B组。
邱星, 张雯月, 谢兆亮,等[20]	2017	恶性中央气道狭窄的患者18例	普通支架组10例：金属裸支架置入术；粒子支架组8例：碘-125粒子支架置入术	所有患者均成功置入支架,迅速解除气管狭窄引起的呼吸困难和喘息症状。粒子支架组术后6个月，管腔再狭窄的发生率显著低于普通支架组,且发生再狭窄的风险是普通裸支架组患者的15% (风险比HR:0.15，P=0.015)。

5、恶性气道狭窄介入治疗的选择

1. 时机选择：
   最佳腔内介入治疗时机要根据患者具体情况而定。原发的气管内肿瘤，时机为越早越好。而在许多的晚期恶性肿瘤患者往往出现严重呼吸困难时才入院治疗，故此时其介入治疗原则是通畅气道，缓解狭窄，为更进一步放、化疗提供后续治疗的机会，如小细胞肺癌等对化、放疗敏感的肿瘤[2]。根据病变大小与外周组织的关系以及出血量的不同，应选择单次或分次进行介入手术。若较小病变，或带蒂的较大病变均可一次切除干净并处理残端。若病变较大，与周围组织分界不清，出血量较大者，宜分次进行，从表及里分层处理，待坏死组织脱落，正常组织暴露或病变分解清晰后，再行后续治疗[2]。
2. 术式选择：
   恶性气道狭窄腔内介入技术方法虽多样，但目前尚缺乏随机双盲的临床研究来验证其某种方法的优效性。一般临床根据狭窄类型，对于术式的选择原则如下表[2]。

狭窄类型	术式
累及气道的单纯性腔内型	冷、热消融 / 硬质镜尖端直接切除
混合型	冷、热消融 + 置入覆膜支架
单纯性外压型	直接置入支架（重度狭窄可先行球囊扩张术）
外压型伴气管壁侵犯	置入覆膜支架

对于支气管镜的选择，一般根据患者病变性质、大小、部位、呼吸困难情况，以及术者的经验而选择，原则如下表[2]。

支气管镜选择	优点	适应类型
硬质支气管镜	保持气道开放； 可进行侧支通气； 允许特殊治疗器械（光学钳、异物钳、冷冻探头、氩气刀等）；	病变大； 短时间不能移除病灶； 随时可能大咯血或窒息； 无法耐受长时间操作者； 气道异物或断裂支架；
软、硬支气管镜联合	软镜通过硬质镜通道操作，软镜可达气道远端和角落；	气道远端和角落的病变；

6、结语

总之，恶性气道狭窄的介入治疗是一项复杂的技术，受过良好培训和具有一定临床经验的介入呼吸病学医师和危重症医学医师，是恶性气道狭窄的患者行内镜下介入治疗成功的关键因素。具体的术式选择需综合考虑治疗团队的经验、技术以及可利用的临床资源、患者病情、费用及可能发生的并发症。治疗团队应在患者选择、手术时机（急诊或择期、单次或多次）、麻醉和通气方式、支气管镜选择、介入方法选择等方面严格执行相应的临床规范和原则，确保介入手术顺利和患者的安全。

 参考文献  

1. 徐琛, 张会然, 蔡志刚. 中心气道狭窄的介入治疗选择[J]. 国际呼吸杂志, 2018, 38(23):1835-1840.

2. 金发光, 李时悦, 王洪武. 恶性中心气道狭窄经支气管镜介入诊疗专家共识[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2017.

3. Medford AR, Bennett JA, Free CM, Agrawal S. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA): applications in chest disease. Respirology. 2010;15(1):71-79. doi:10.1111/j.1440-1843.2009. 01652.x

4. Casal RF, Iribarren J, Eapen G, et al. Safety and effectiveness of microdebrider bronchoscopy for the management of central airway obstruction. Respirology. 2013;18(6):1011-1015. doi:10.1111/resp.12087

5. Shitrit D, Kuchuk M, Zismanov V, Rahman NA, Amital A, Kramer MR. Bronchoscopic balloon dilatation of tracheobronchial stenosis: long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38(2):198-202. doi:10.1016/j.ejcts.2009.11.056

6. Greer M, Fuehner T, Warnecke G, et al. Paclitaxel-coated balloons in refractory nonanastomostic airway stenosis following lung transplantation. Am J Transplant. 2014;14(10):2400-2405. doi:10.1111/ajt.12845

7. Oh SK, Park KN, Lee SW. Long-term results of endoscopic dilatation for tracheal and subglottic stenosis. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2014;7(4):324-328. doi:10.3342/ceo.2014.7.4.324

8. Guibert N, Moreno B, Plat G, Didier A, Mazieres J, Hermant C. Stenting of Complex Malignant Central-Airway Obstruction Guided by a Three-Dimensional Printed Model Of The Airways. Ann Thorac Surg. 2017;103(4):e357-e359. doi:10.1016/j.athoracsur.2016.09.08

9. 钱盼盼, 张培蓓, 叶贤伟. 金属支架及硅酮支架治疗中央气道狭窄的进展[J]. 国际呼吸杂志, 2019, 39(8):614-617.

10. Majid A, Alape D, Kheir F, et al. Short-Term Use of Uncovered Self-Expanding Metallic Airway Stents for Severe Expiratory Central Airway Collapse. Respiration. 2016;92(6):389-396. doi:10.1159/000450961

11. Majid A, Kheir F, Chung J, et al. Covered Balloon-Expanding Stents in Airway Stenosis. J Bronchology Interv Pulmonol. 2017;24(2):174-177. doi:10.1097/LBR.0000000000000364

12. Razi SS, Lebovics RS, Schwartz G, et al. Timely airway stenting improves survival in patients with malignant central airway obstruction. Ann Thorac Surg. 2010;90(4):1088-1093. doi:10.1016/j.athoracsur.2010.06.093

13. 张峰. 气道肿瘤造成气管狭窄经支气管镜介入治疗的临床疗效研究[J]. 影像研究与医学应用, 2020, 004(006):P.8-10.

14. 周正, 王林梅, 韩校鹏,等. 纤维支气管镜直视下有创机械通气中置入金属支架治疗恶性肿瘤致中心气道狭窄的临床应用[J]. 中国内镜杂志, 2020, 026(004):14-18.

15. 胡锴. 支气管镜下氩气刀切除联合支架置入术治疗原发性气管肿瘤的临床效果[J]. 中国民康医学, 2019, 031(016):67-69.

16. 张伟, 李学达, 杨莉莉,等. 血管介入联合气道介入治疗晚期中央型肺癌中心气道重度狭窄的临床疗效及其对患者生存质量的影响分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2019.

17. 李娜, 陶峰, 韩俊, et al. 血管介入联合气道介入治疗在晚期中央型肺癌中心气道重度狭窄的临床价值[J]. 全科医学临床与教育, 2019, 017(002):130-132.

18. 翟乃亮, 夏永富, 王建涛,等. 经支气管镜下高频电圈套联合APC治疗中央气道肿瘤[J]. 西南医科大学学报, 2018, 041(001):58-62.

19. 姜华, 薄丽艳, 王琰,等. 硬质气管镜联合可弯曲支气管镜治疗恶性重度中央型气道狭窄[J]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2018, v.11(01):20-25.

20. 邱星, 张雯月, 谢兆亮,等. 碘-125粒子支架和金属裸支架治疗中央气道狭窄的临床分析[J]. 中外医疗, 2017, 036(031):52-54.