放疗（外放、内放）治疗门静脉癌栓案例分享
肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统，形成门静脉癌栓（PVTT），其发生率达44%～62.2%。肝癌病人一旦出现PVTT，病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹腔积液，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，因此对于PVTT的肝癌的在治疗一直是临床研究的重点。
根据目前国内对于肝癌门静脉癌栓处理的共识，需要根据患者的肝功能、癌栓类型及肝部病灶的可切性来为患者综合制定解决方案。手术、TACE、放疗以及药物治疗都是其中的主要治疗方法。
今天为大家展示的是放疗对于门脉癌栓肝癌的应用案例。分为外放射和内放射两种处理模式
外放射（适形放疗）治疗门脉癌栓
2019/10/24
外放射治疗即将放射源与人体保持一定的距离进行照射，射线从体表穿透进入体内一定深度，达到治疗肿瘤的目的。
案例分享
一位60岁男性患者，2007年因肝脏5.3cm直径的肿块就诊。血液查AFP指标为7.69ng/ml。活检病理回复：高度分化的肝细胞肝癌。遂进行了介入栓塞TACE+无水乙醇注射疗法PEI的联合治疗。治疗顺利。但是在5个月后患者常规复查CT发现肝4段有复发，并伴有左门静脉癌栓的形成（图A1）。
患者在2008年4-6月接受了三维适形放射治疗，总剂量为54Gy。随后复查CT显示，肝4段的病灶和门静脉癌栓均得到了很多的控制（图A2、3）。后续复查一直未复发。
2011年3月，肝5-8段的新发肿瘤形成，直径约5.1cm。伴有右分支的门静脉癌栓形成（图B）。血清AFP也上涨到29838ng/ml。患者开始接受索拉菲尼40mg，一天2次的用药治疗。5个月后，CT显示肝5-8端的肿瘤达到了完全缓解（图C）。血清AFP也下降到正常水平。但是，肝6段又新发新的瘤灶，索拉菲尼被停止使用。
从2012年到2017年，患者出现了多次的寡病灶的复发，均通过RVS-RFA（影像融合虚拟导航系统(RVS)联合CEUS引导射频RFA）技术完全消除。直到2017年最后一次随访，患者已经存活10年以上。
医生在最后的讨论评价环节，总结到，这是一例通过放疗控制左门脉癌栓，后复发右门脉癌栓，通过索拉菲尼控制，长期生存的患者。
内放射（粒子植入）治疗门脉癌栓
2019/10/24
内放射治疗是通过介入的方法、经皮肝穿刺技术或术中，将放射性核素注入肝动脉或植入瘤体内，即可通过栓塞血管而阻断肿瘤血供，又可通过定向内放射而杀死肿瘤细胞，所以可取得较好的疗效。目前临床上用于治疗肝癌门静脉癌栓的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。
案例分享
患者, 陈某, 54岁, 因“ 外院发现肝内占位病变1周” 入院。入院后上腹部增强CT（2017-11-21）：肝左叶不均匀低密度灶, 增强扫描呈不均匀强化, 门脉期强化明显减退; 门静脉左支及主干癌栓侵犯，见图1。
图1 入院时上腹部增强CT图像
入院后治疗：①口服索拉非尼（400 mg BID）; ②予博路定抗病毒治疗; ③行门静脉粒子植入术（2017-11-23）+肝动脉腔内栓塞术（2017-11-27）, 见图2及图3。
图2 在CT引导下行门静脉放射性粒子植入术
左：栓塞前肝动脉造影, 可见肝左叶明显肿瘤染色;右：栓塞术后肝动脉造影, 可见肿瘤染色明显减淡
图3 在血管造影机下行肝动脉腔内栓塞术
术后影像学复查：
2018-01-08上腹部增强CT显示：肝癌介入术后改变, 术区软化灶形成, 病灶右侧缘仍见异常强化灶, 考虑活癌灶; 门静脉左支及主干癌栓形成, 范围较前缩小。2018-03-07上腹部增强CT显示：肝癌介入术后改变, 病灶坏死范围较前增大, 仍可见少量环形强化。2018-10-16上腹部增强CT显示：术区未强化低密度灶较前增大, 病灶右侧缘团片状强化灶。
患者术后AFP变化情况见表1。持续下降。
国内指南中放疗对于门脉癌栓的应用指导
外放射治疗
随着放疗技术的进步，三维适形放疗（3DCRT）、调强放疗（IMRT）和立体定向放疗（SBRT）的发展可以使靶区剂量提高的同时，最大限度的保护正常组织，可适用于肝癌合并所有类型PVTT病人。
Yoon等［37］开展了一项随机前瞻的临床研究，随机入组90例影像学可见的门静脉癌栓病人，一组给予介入结合放疗，另一组给予口服索拉非尼，2次/d，每次400 mg。每组各45例。介入结合外放射治疗组的中位生存期12.8个月，索拉非尼组的中位生存期为10.0 个月，两组差异有统计学意义（P=0.04）。
靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加4 mm［38］。计划靶区（PTV）应结合内靶区（ITV）移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%～50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。
放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据统一。回顾性队列研究发现，不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关［39］。有条件单位应该应用图像引导下的调强放疗，其效果优于非图像引导下的放疗［40］。
放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病（RILD）和胃肠道损伤。避免RILD发生关键是正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有肝硬化背景，肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告，肝脏耐受剂量（全肝平均剂量）是：肝功能Child-Pugh A级病人为23 Gy，Child-Pugh B级病人仅为6 Gy［41］。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差；正常肝脏的受照体积大、剂量高；病人同时伴发血管的癌栓等。研究显示，结合吲哚箐绿15 min滞留率的个体化放疗计划可在保障有效放射剂量的情况下降低RILD的发生率，提高肝癌局部控制率（证据级别Ⅱa）［42］。
目前，临床上多支持 3D-CRT联合TACE治疗，疗效优于单独TACE或放疗［43］，并建议TACE和放疗的间隔时间≤1个月。放疗联合TACE时，先放疗的疗效优于先TACE者且对肝功能的影响较小［44］。
推荐5：原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级或B级的病人可行放射治疗（Ⅱb，B）。放疗技术和剂量：（1）靶区包括原发灶和PVTT。（2）三维适形放疗（3DCRT）/调强放疗（IMRT） 95%计划靶区 40~60 Gy，每次2~3 Gy。（3）立体定向放疗（SBRT） 36~40 Gy/5~6 Gy（Ⅱb，A）。
推荐6：肝功能为Child-Pugh A级，PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE（Ⅰb，A），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。
内放射治疗 目前国内报道最多的为I125粒子，PVTT病人门静脉植入I125粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE，并可显著增加门静脉再通率［45-46］。国外有应用钇-90（Y90）微球治疗PVTT病人的报道［47］，又称为经肝动脉放疗性栓塞（transarterial arterial radio-embolization，TARE），其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤，总体疗效优于TACE。但是，目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。
参考文献：