妇产科临床病例：卵巢黄体破裂
一、病历资料
1.现病史
患者，女性，28岁。因"同房后下腹痛14h余，伴恶心呕吐"于2015年5月26日入院。患者平素月经规则，初潮16岁，(5～6)/(30～35)日，量中，无痛经。PMP：2015-3-24，LMP：2015-4-29，量同前，就诊当日凌晨00：30同房，00：50突发腹痛，程度剧烈，阵发性加剧，难以忍受，伴恶心，呕吐胃内容物两次，无畏寒高热不适，无腹泻等不适。后腹痛逐渐加剧，遂至本院急诊收治入院。近期该患者饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
2.既往史
否认内科急慢性病史，否认手术外伤史，否认肝炎结核病史，否认输血史，否认过敏史。生育史：1-0-1-1，顺产。
3.体格检查
神志清，精神欠佳，面色苍白，T36.9℃，P118次/min，R22次/min，BP86mmHg/54mmHg。腹部尚软，全腹有压痛，伴反跳痛，肌卫(+)。
4.妇科检查
外阴：已婚式。
阴道：通畅，未及血迹。
宫颈：中糜，举痛(+)。
宫体：前位，常大，形态规则，有压痛，质地软，活动度尚可。
附件：右侧附件区增大，压痛明显。左侧附件区未触及包块，有压痛。
5.实验室和影像学检查
/L，N92.4%，Hb84g/L。CRP0.82mg/L，肝肾功能及血淀粉酶(-)。
尿HCG：阴性。
妇科B型超声检查描述：子宫内膜增厚(11mm)，右卵巢47mm×43mm×36mm，内部分回声不均匀，其旁见形态不规则不均质等回声区，范围约46mm×34mm×33mm，包绕右卵巢；盆腔积液：子宫直肠窝及子宫前方弱回声区25mm、48mm。超声检查诊断：右附件区等回声，血块？右侧卵巢增大，盆腔积液。
后穹窿穿刺抽出4ml暗红色不凝血。
二、诊治经过
入院后初步诊断：腹腔内出血，黄体破裂待排，失血性休克。
入院后予告知患者及家属病情，开放静脉，急诊完善术前常规检查：血常规，出凝血系列，定血型及备血，输血前相关检查等；完善术前谈话签字。
入院当天完善术前准备及家属谈话后，即刻急诊行全麻下腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术。术中见：腹腔内出血1800ml，子宫前位，常大，右侧卵巢囊性增大，约5cm×4cm，表面见一破口，内见一黄体样囊肿，直径约2cm，右侧输卵管及左侧附件外观正常。术中输注RBC4IU，血浆400ml；置腹腔引流1根于盆腔。术后予常规抗炎补液等对症治疗，延长抗炎使用时间，并根据患者具体情况对症处理，术后第3天常规伤口换药，并拔除负压引流管。术后病理学检查结果示："右侧卵巢"黄体囊肿伴出血。
三、病例分析
1.病史特点
(1)女性，28岁，因"同房后下腹痛14h余，伴恶心呕吐"来院就诊。
(2)否认停经史，无外伤手术史。
(3)体检：神清，精神欠佳，面色苍白。P118次/min，BP86mmHg/54mmHg。腹部尚软，全腹有压痛，伴反跳痛，肌卫(+)。
(4)妇科检查阳性发现：宫体：前位，常大，形态规则，有压痛，质地软，活动度尚可。附件：右侧附件区增大，压痛明显。左侧附件区未触及包块，有压痛。
(5)辅助检查：
/L，N92.4%，Hb84g/L。CRP0.82mg/L，肝肾功能及血淀粉酶(-)。
●尿HCG阴性。
●妇科B型超声检查描述；子宫内膜增厚(11mm)，右卵巢47mm×43mm×36mm，内部分回声不均匀，其旁见形态不规则不均质等回声区，范围约46mm×34mm×33mm，包绕右卵巢。
盆腔积液：子宫直肠窝及子宫前方弱回声区25mm、48mm。
超声检查诊断：右侧附件区等回声，血块？右侧卵巢增大，盆腔积液。
●后穹窿穿刺抽出4ml暗红色不凝血。
2.诊断与诊断依据
(1)诊断：腹腔内出血，右侧卵巢黄体破裂，失血性休克。
(2)诊断依据：
①育龄妇女，处于月经期的黄体期；
②性生活后出现腹痛；
③无明显停经史，尿妊娠试验阴性；
④血常规炎性指标升高，Hb低于正常范围；⑤B超检查提示右侧附件等回声，血块？盆腔积液；
⑥体检存在腹膜刺激征；
⑦妇检右侧附件压痛明显，后穹窿穿刺抽出不凝血。
3.鉴别诊断
(1)异位妊娠：有停经史，可有腹痛，阴道流血等症状，查体宫体较停经天数略小，宫颈举痛(+)，尿妊娠试验阳性，阴超检查可见宫内未见孕囊，患者情况与之不符，故可排除。
(2)卵巢囊肿蒂扭转：常见于瘤蒂较长，中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。典型症状是体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心呕吐甚至休克。双合诊可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显。该患者妇检及相关检查与之不符，暂不考虑。
四、处理方案及基本依据
(1)治疗方案：开放静脉，输液，备血，急诊手术。
(2)依据：考虑患者为卵巢黄体破裂伴出血，失血性休克，故需紧急开放静脉，输液，备血，并完善术前检查、准备，排除手术禁忌证，急症手术。
患者为育龄女性，腹痛前有剧烈活动，根据患者月经周期及末次月经可推知患者正处于黄体期。且该患者尿妊娠试验阴性，既往无妇科相关疾病史，
体检：腹部压痛、反跳痛、肌卫(+)，妇检：宫体压痛，双附件压痛，且右侧附件区压痛明显。妇科B超检查示"右侧附件区等回声，血块？右侧卵巢增大；盆腔积液"，后穹窿穿刺抽出不凝血。入院当时面色苍白，精神欠佳，心率增快，血压偏低。血常规血红蛋白量降至84g/L，考虑右侧卵巢黄体破裂伴出血，失血性休克。故应紧急开放静脉，输液，备血，完善术前相关检查，排除手术禁忌证，急症行腹腔镜探查术。
五、要点与讨论
(1)卵巢黄体破裂的发患者群为育龄妇女。其发生与月经周期密切相关，月经前期或者月经周期的黄体期发生的可能性较大，以月经周期的最后1周发生的可能性最大。
(2)有关实验显示，卵巢黄体破裂导致的出血量的大小与破口的大小无关，与血管脆性以及基质的弹性有着密切的关系。如果卵巢黄体突然受到外力作用的影响，或者静脉血管的回流受到阻碍，或者血肿内部的血压突然增大，都有可能造成卵巢黄体的破裂和出血，如剧烈运动和性生活后。
(3)卵巢黄体破裂的处理：正确的术前诊断是正确处理的前提。
①如患者一般情况好，估计内出血量少，无移动性浊音，妊娠试验阴性，可以严密观察，并予以抗炎、止血对症治疗。黄体破裂出血多数可以自行停止。
②如内出血量多或出血活跃应立即剖宫手术或腹腔镜探查术。术中止血的方法：应将破裂口部位的黄体剔除后缝合，并应尽可能吸出腹腔内积存血液。
六、思考题
卵巢黄体破裂常见的临床特征有哪些？2.妊娠期及非妊娠期卵巢黄体破裂应与哪些疾病鉴别？3.育龄妇女急性右下腹痛常见病因有哪些？
八、诊疗流程图