指南问答 l 妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌 l 妊娠和产后甲状腺疾病2019*
已有内容：
第一部分：妊娠期甲功指标范围（01-04）
第二部分：妊娠期甲减（05-14）
第三部分：妊娠期亚临床甲减（15-21）
第四部分：妊娠期单纯低甲状腺素血症（22-25）
第五部分：妊娠期甲状腺自身抗体阳性（26-33）
第六部分：产后甲状腺炎（34-40）
第七部分：妊娠甲状腺毒症（41-52）
第八部分：妊娠期碘营养（53-61）
第十部分：先天性甲减（67-69）
第十一部分：孕期和孕前甲状腺疾病筛查
第十二部分：不孕和辅助生殖与甲状腺疾病
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
（第二版）
《中华内分泌代谢杂志》2019年第35卷第8期
《中华围产医学杂志》2019年第22卷第8期
第九部分
妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌
问题62：妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌的患病率如何？
妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%~21%[66,159]，且随妊娠次数的增加而增加。在比利时的研究中，60% 的甲状腺结节在妊娠期直径倍增[66]。在国内的研究中，妊娠与己经存在的甲状腺结节大小的增加以及新甲状腺结节形成有关，但是，多发结节中最大直径＞ 10 mm 的结节在妊娠期间最大直径并无增长[159]。美国加利福尼亚癌症中心对当地1991 年至1999 年4 846 505 例产妇的回顾性分析发现，甲状腺癌在妊娠妇女中的发病率为14.4/10 万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型[160]。不同时间甲状腺癌的发病率分别为分娩前3.3/10 万、分娩时0.3/10 万、产后1 年10.8/10 万。
问题63：如何做出妊娠期甲状腺结节的诊断？
对妊娠期发现的甲状腺结节应详细询问病史，如有无良性或恶性甲状腺肿瘤的家族史、儿童期是否由于肿瘤而行头颈部放射治疗史、在18 岁之前有无电离辐射暴露史等，并应进行详细体格检查，尤其是甲状腺和颈部的触诊。
所有甲状腺结节的妊娠妇女均应检测血清TSH 水平。如果血清TSH 低于正常值，要注意鉴别GTT 或由于结节的自主功能导致的甲亢。是否常规检测血清降钙素尚未确定。不建议常规检测血清Tg。
甲状腺超声可确定甲状腺结节是否存在，以及观察声像特点、监测其发展变化、评估颈部淋巴结是否受累等。同时，能够为是否进行结节细针穿刺抽吸（FNA）细胞学检查提供依据。
FNA 是妊娠期一项非常安全的诊断方法，可以在妊娠期任何时段进行。妊娠似乎并不会改变通过FNA 获得的甲状腺组织的细胞学诊断，但是目前尚无前瞻性研究评价妊娠和非妊娠状态下FNA 细胞学的可能差异。
妊娠期间禁用甲状腺核素扫描。131I 容易穿过胎盘，若在妊娠12~13 周之后给予131I，会造成胎儿甲减。在妊娠12 周之前进行131I 治疗，胎儿甲状腺似乎并不会受到破坏。但是，由于母体膀胱内131I会释放γ 射线，可使胎儿受到全身辐射。
问题64：妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）如何处理？
妊娠早期发现的乳头状甲状腺癌患者， 应当进行超声监测； 若在妊娠24~26 周前肿瘤增大明显（ 体积增加50%， 直径增加20%） 或存在颈部淋巴结的转移，应行手术治疗。甲状腺手术应在妊娠第4~6 个月进行， 以减少母儿并发症的发生。在妊娠早期手术，麻醉会影响胎儿器官形成和引发流产； 在妊娠7~9 个月手术易发生早产。若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠后半期才诊断，手术应在分娩后进行。已确诊的DTC，若手术延期至产后，TSH ＞ 2.0 mU/L，应考虑给予甲状腺激素治疗。LT4 治疗的目标是维持TSH 在0.3~2.0 mU/L 之间[2]。如果DTC 为晚期或细胞学提示髓样癌或未分化癌，妊娠中期手术是一种选择，但需注意甲状腺术后母亲有甲减或者甲状旁腺功能减退的风险。
问题65：已经手术的甲状腺癌患者妊娠期TSH的控制目标是多少？如何给予LT4 治疗？
有研究证实亚临床甲亢不会引起母体或新生儿并发症[161]。因此， 可以认为TSH 抑制治疗在整个妊娠期间是安全的。对于已经接受手术（有/无131I 治疗）的DTC 患者，妊娠前根据肿瘤复发风险和对治疗的反应而设定的TSH 抑制目标，妊娠期可以继续维持。甲状腺癌复发高风险的患者，血清TSH 应保持低于0.1 mU/L。治疗反应良好的DTC 患者，TSH 抑制目标可放宽至2.0 mU/L以下[162]。
与良性甲状腺疾病行手术或131I 治疗后甲减或自身免疫原因致原发性甲减的患者相比，甲状腺癌患者妊娠期需要增加的LT4 剂量更小，因为其血清TSH 妊娠前处于相对较低水平[29]。
问题66：妊娠是否会增加DTC 复发的风险？
Leboeuf 等[163] 的研究报道了在DTC 治疗后平均4.3 年妊娠的36 例患者，分娩后处于抑制水平的Tg 与产前无明显不同。Hirsch 等[164] 将Tg ＜0.9 ng/ml 和颈部超声阴性定义为无病状态，随访了63 例甲状腺乳头状癌接受治疗后分娩的妇女，平均随访4.8 年；其中50 例无病状态者均未复发，妊娠前处于疾病状态的13 例者中有6 例（46%）病情进展；妊娠前就有淋巴结转移者50% 出现颈部淋巴结生长，2/7 基线淋巴结超声阴性者出现新的淋巴结转移。因此，有DTC 治疗史的妇女，如果妊娠前没有结构（超声是否有可疑癌症结节）或生化（Tg水平是否升高）复发的证据，妊娠不会增加肿瘤复发的风险，妊娠期间无需额外监测[162]。然而，若患者妊娠前存在结构或生化异常，妊娠对甲状腺癌可能是刺激因素，需要监测。