乳腺超声：乳腺乳管内病变

王淑敏  李凯男  张慧  梅放（北医三院病理科）

乳头状病变由于其在影像学及组织学上表现不特异，而且恶性潜能多变，所以其诊断及管理对于影像医生、病理医师和外科医生都具有挑战性。

钼靶成像对于乳头状病变敏感性和特异性都不高，尤其对于小的良性病变表现常常隐匿，但是对于微钙化的识别敏感。MRI对于乳头状病变的确切价值还不清楚，但是对于多发病变及DCIS术前范围的评估具有价值。

乳头状病变的典型声像图对于该类疾病的发现具有一定价值:

01

导管内乳头状瘤

导管内乳头状瘤分为中央型（大导管内）和周围型（小导管内）。

1)中央型(孤立)导管内乳头状瘤

这类病变多有乳头溢液，对于小的病变导管扩张可能是主要表现。笔者认为随着超声探头频率增加对于乳管内实性病变的检出率将会增加。

彩色多普勒显示在导管内实性成分可见血流信号。

对于导管内乳头状瘤目前管理中认为影像对于鉴别其良恶性没有价值，而粗针活检可能遗漏小病变，所以有研究建议采用真空辅助旋切活检(Vacuum-assisted biopsy,VAB) ，但是也有研究认为粗针活检配合有经验病理医师对于这类病变的诊断同样有价值。有研究认为乳头状瘤大于1cm者恶性发现风险增加，但是也有更多研究认为其大小对于良恶性判别的价值不大，因为研究中发现更多乳头状癌发现在中等大小的病变。对于良性乳头状瘤是否切除也是目前外科讨论的热点，有研究mete分析认为乳头状瘤伴非典型增生癌发生可能36.9%，无非典型增生者癌发生可能7%。

2)周围型(多发)导管内乳头状瘤

多较隐匿，多不发生乳头溢液。常发生于终末导管小叶单位或远段导管，常为多灶性病变，当多灶性病变尤其伴有非典型增生者需要注意恶性变的可能；其发生癌的风险增加5-7倍。

病例：女，41岁，发现双乳多发病变，BIRADS-4a类，考虑乳管来源，对右乳病变进行VAB，病理考虑乳管内病变，伴非典型增生。局灶肿瘤细胞增生活跃，符合导管上皮异型增生（ADH）。建议密切随访病人。免疫组化结果：ER（+），PR（+），AR（+），Ki-67（灶+10%），CK5/6（灶+），Calponin（+），SMA（+），SMMHC（+）。借于右乳病理结果，乳腺外科医生建议左乳病变行VAB，左乳病变提示：部分区域呈高级别导管内癌，局灶可疑浸润，周围乳腺部分区域导管上皮普通型增生。

通过该病例分析，在临床中对于多发病变我们要注意观察，注意密切随访。

02

导管内乳头状癌

在管理中最重要的鉴别点是将孤立的中央型导管乳头状癌与多发的外周型乳头状癌区别开来，后者多起源于终末小叶导管单位，称之为导管原位癌（乳头型）更为恰当，因此后者分布更加散在而广泛，应按导管原位癌处理。对于后者病变影像常常可能发生漏诊，钼靶成像认为是较敏感的检查手段，可以显示乳腺腺体密度不对称，伴/不伴钙化，超声可显示多发小的低回声病灶，但是很多情况下声像图可能未显示病灶。

对于这类病变如何能及早发现，减少漏诊，我们还需要重视乳腺的一个非常重要的概念，即终末导管小叶单元(TDLU) ，包括一个小叶，小叶由小叶内终末导管和小叶外终末导管以及多个腺管（或腺泡）组成，这些腺泡是乳腺导管树最末端的囊性结构，如下图示，图中B和C显示小叶可能的一些行为，如可能不进行有效“折叠” ，形成囊性结构和实性（由于非典型上皮增生积聚于小叶腔内）。

超声对于乳腺TDLU的显示与乳腺的结构有很重要相关性，对于钼靶成像中的“水密度乳腺”(water density breast tissue)超声的分辨能力增加，该种乳腺为不是由纯粹的纤维或腺体组织组成，而是混有叶间高回声的纤维组织，等回声的腺体以及导管周围或小叶内疏松结缔组织乳腺，这种乳腺超声对于TDLU的识别较好，但是注意超声显示的TDLU为高大于宽等回声结构，其包括的是上皮组织和TDLU周围疏松结缔组织，并未显示腺泡和小叶内终末导管。正常情况下TDLU大小约2mm，在妊娠、泌乳、纤维囊性改变或腺病等情况下TDLU可大于5mm，数量也会增多。乳腺前1/2TDLU明显多于后1/2腺体，，所以注意乳腺病变多发生在乳腺前半部分。

其实导管内乳头状癌这个名称病理还是有争议的，常见的相关概念包括导管内乳头状癌、导管内乳头状瘤伴导管原位癌、导管原位癌（乳头型）。为了理解这些概念我们首先需要明确的概念就是导管原位癌 (ductal carcinoma in situ, DCIS)，它被认为是起源于TDLU的恶性病变，是一组在表现模式、组织学形态、生物学特征等方面都有高度异质性的病变，根据这个病理基础可以推断DCIS一定是散在多灶状分布的，所以导管原位癌（乳头型）即是DCIS的一种常见组织学形态，除了乳头型，还有筛状型、实性型、微乳头型、粉刺型、平坦型等等，细致地区分只能依靠显微镜下的观察，影像学上几乎不可能区分，但此时细致区分DCIS各种形态特征（比如是否有乳头状结构）已经不重要了，因为无论何种组织结构，临床均按导管原位癌处理。

导管内乳头状瘤伴导管原位癌与导管内乳头状癌都多呈中央型孤立性的肿物（也可以是外周型孤立性的），二者在影像上可以非常近似，甚至无法区别。在病理上，前者是一种有明确良性前驱病变（导管内乳头状瘤）的原位癌，可以被视作是长在导管内乳头状瘤内的局限性的导管原位癌，一般核级别普遍偏低；而后者缺乏明确的前驱病变，整个肿瘤中均为癌，没有良性区域，核普遍为中~高级别；由此可见二者应为分子遗传学背景迥然不同的两种乳头状恶性肿瘤。想要精确区分二者，仍需要显微镜下的充分观察，但只要没有更严重的浸润性病变，二者均具有的这种孤立性的生长方式，则有可能让临床手术医生选择更为保守的手术方式。

病例1，女性，55岁，右乳病变，超声显示约1.2*0.6cm范围内多发低回声，术后病理：乳腺导管原位癌，高级别，局灶可疑微小浸润。

病例2，女性，39岁，超声显示沿着乳腺导管大范围的病变，侵犯cooper韧带，考虑源于导管的病变,目前尚未手术，但是这个病例我们可以看到TDLU被低回声病变浸润，分布广泛。

这两个病变首先应该诊断为DCIS，但是这种周围型多发病变如何和导管原位癌（乳头型）区别，均发生TDLU，如何区别对于影像医师已经不是重要工作，对于第二个病例是否合并存在浸润性癌，必须经过免疫组化，考虑浸润性一定要慎重。文献研究认为浸润性乳头状癌常常合并浸润性腺癌（但乳头状组织成分>90%），纯粹的浸润性乳头状癌极少见，有研究认为声像图对于乳头状癌的浸润性和非浸润性可能唯一有价值的线索就是病灶的边缘和边界情况。

03

包裹性(囊内)乳头状癌

先做一道来自Mayo Clinic关于DCIS的测试题。

女性，由于DCIS进行了保乳手术，病变广泛切除，下面哪个叙述是错误的：(c)

a.可能是由于其他原因进行乳腺活检偶然发现的

b.可有线样分布或颗粒样钙化

c.总是与浸润性乳腺癌相关

d.在进行钼靶成像之前常可触及肿物

DCIS是一个“很神奇”的病，其很少与浸润性导管癌相关，但是常常伴随发生。浸润性乳腺癌的一些亚型如三阴性乳腺癌、基底细胞样型乳腺癌很少与DCIS相关。

包裹性(囊内)乳头状癌可以称之为变异型的导管内乳头状癌，占乳腺癌0.5-2%,多发生于老年人(60岁以上)，预后较好，多位于乳腺中央区，至少约1/3病人有乳头血液溢液。虽然我们称之为包裹性或囊内癌，其实这种乳头状癌由于缺乏肌上皮层，有学者认为这类癌实际是浸润性乳头状癌。也有学者认为由于这种癌界限清楚，行为偏惰性，尤其是免疫组化存在基底层者，可以按照导管内乳头状癌管理，但是当病灶>3cm时要注意评估前哨淋巴结是否受侵 。

对于超声而言，一些有价值的声像图线索包括：1）囊壁局灶性不规则增厚；2）囊内实性肿物者如果出现微分叶、回声不均质、分隔增厚或内部血供需要考虑恶性特征的可能，但是这些表现与良性表现有重叠，如文献报道的图片囊内实性肿物，术前考虑恶性，最后诊断为导管内乳头状瘤。

病例，女性，60岁，右乳病变，超声显示囊实性病变，术后病理：（右乳肿物）乳腺包裹性乳头状癌，呈膨胀性生长，最大径2.5cm，周围局灶可见浸润，浸润部分呈非特指型浸润性乳腺癌，组织学评分1+2+2=5分、高分化，浸润灶最大径0.2cm，未见明确脉管内癌栓及神经侵犯，周围乳腺组织可见灶状非典型导管上皮增生（ADH）。免疫组化结果：ER(90%,3+)，PR(80%，3+)，Ki-67(约15%+)，P63(-)，SMMHC(-)，Syn(-)，CD56(-)，AR(70%，3+)，P53(野生型)，Cox-2(+)，TOPOⅡα(25%+)，D2-40(内皮+)，CD31(内皮+)，CK5/6(-)。

04

浸润性微乳头状癌

浸润性微乳头状癌，这类癌发生率较低，是一种特殊类型的乳头状癌，年龄范围跨度较大，表现为囊腔内多发的呈串，呈巢的肿瘤细胞，往往缺乏纤维轴心。病理中的这类癌的描述通常乳头小，在低倍镜下表现为壁内红色增生结节样结构，这类癌有研究认为容易发生淋巴结转移^[6]。由于其微乳头状结构影像难以显示，所以其声像图表现报道很少，笔者查到的这篇文献报道实性成分较大。

从病理学角度推断这种表现应该很少见，我们认为这种表现是否由于这类肿瘤缺乏血管轴心所以会从周围获得血管供应，这样可能在微乳头上增生其它病变，我们重新研究了这一声像图，总体表示实性成分“疏松”，远段向导管内延伸，与管壁界限不清，这类表现可能我们还需要更多研究的支持。近期我们也看到一个病例，其声像图与该文献报道类似。

年轻女性，23岁，在国外留学，国外超声检查发现有一个囊肿，利用假期回到国内进行超声检查，检查过程中告诉我们，她觉得国内医生更有经验，所以她利用假期回来检查，短轴切面只显示囊肿，但是长轴切面，我们发现了囊内肿物，肿物与前述文献表现类似，

虽然这个病例目前没有病理结果，但是对于这类囊肿病变，我们一定要多切面扫查，由于实性成分疏松，可能单一切面未必会显示囊内实性成分，需要仔细扫查，而且一但有类似表现，我们应该注意这类特殊癌的可能，这时需要注意评估淋巴结情况。

参考文献：略