冯兴华治疗强直性脊柱炎经验
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，是一种主要侵犯中轴关节，以骶髂关节炎和脊柱强直为主要特点的风湿性疾病，属中医学“骨痹”、“脊强”范畴。中国中医研究院广安门医院冯兴华教授从事痹证临床与科研工作30余载，精于AS诊治。余有幸侍诊，受益匪浅，现将吾师治疗AS经验总结如下。冯师认为，AS发病部位主要是腰骶部和脊背部，两者皆属于肾。“腰为肾之府”，“尻耳俱属于肾”，这就决定了肾在AS病因、病机中的主宰地位。肾为先天之本，为水火之脏，藏真阴而寓元阳，藏精主骨生髓。肾精充实，则骨髓生化有源，骨壮脊坚；肾精亏虚，则骨髓生化乏源，阳气不能温煦，阴精失于濡养，故腰背既冷且痛，发为骨痹。督脉者，夹脊抵腰中，行于背正中，为肾之精气通行之道路。AS患者先天禀赋不足，肾精亏虚，督脉失养，“至虚之处，必是留邪之所”，风寒湿热之邪乘虚内袭，内外合邪，邪气内盛，正气为邪气所阻，不得宣行，因而留滞督脉，发为痹证；痹证日久，气血凝滞，耗伐正气，则使肾督亏虚之证加重，影响筋骨的荣养淖泽而致脊柱伛偻，终成“尻以代踵，脊以代头”之象。因此，在AS治疗中，冯师尤重补肾填精。然补肾填精之法，一为补益肝肾精血，一为温壮肾督阳气。AS缓解期，证属肾精亏虚证者，症见腰骶部及背部疼痛，喜温畏寒，伴腰膝酸软，腰部转侧、仰俯受限，遇寒加重，得热则减，舌淡苔薄白或白厚，脉沉细，常用青娥丸合左归、右归丸加减。方中鹿角胶、补骨脂、狗脊、菟丝子等味甘性温之品，温补肾阳，补命门，益精气，坚筋骨而祛风湿；熟地黄、枸杞子、杜仲等味甘质润之品，滋补肝肾，壮腰膝，肾充则骨强，肝充则筋健。另外，尤喜在补肾药中酌加一味细辛，言其辛温走窜，既散少阴肾经在里之寒邪以通阳散结，又搜筋骨之间的风湿而蠲痹止痛。药物加减：若夹寒湿者，加用羌活、桂枝；夹湿热者，加用秦艽、穿山龙；若腰痛脊强、足膝酸软较重者，可加巴戟天、续断；阳虚寒盛者，可加制附于、肉桂；若痹证日久，气虚明显者，可加黄芪、党参等。肾精亏虚为AS病机关键，补肾填精为AS治疗根本大法，然临床诊治亦须灵活变通。冯师认为，针对AS发病的阶段性，在急性活动期多表现为湿热痹阻证，尤当先治其标，清热利湿，以免犯虚虚实实之戒。《内经》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”，又云“阳气者，……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，后世医家亦遵经重道，咸宗其论，治之莫不以风寒湿三气为先。然冯师认为，AS急性活动期辨证多为湿热痹阻证。AS临床患者多为青年男性，素禀属阳，正所谓“其热者阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”；另外，天人相应，自然界气候转暖，生活水平提高，膏粱厚味，助湿生热，人的体质向湿热型发展。先天禀赋不足之人，感受风寒湿邪，多从阳化热，如《类证治裁》曰：“初因风寒湿，郁痹阴分，久则化热攻痛。”；或直接感受湿热之邪，久郁不解，湿滞热蒸，蕴结不开，荣卫气血经脉受阻，运行不通，不通则痛，发为脊强之病。AS活动期，证属湿热蕴结者，多表现为腰骶部疼痛剧烈，夜间痛甚，影响睡眠，晨僵，下肢关节肿痛，有灼热感，伴有发热，口干溲黄，咽痛，舌红苔黄腻，脉滑数。冯师常用四妙散加减。方中尤在妙用苦参为君，大苦大寒，清利湿热；加土茯苓、金银花等清热解毒之品，治疗湿热痹热邪久蕴成毒者，能“利湿去热，入络，搜剔湿热之蕴毒”。若外周关节肿甚者，加泽泻、薏苡仁以加强利湿之功；关节痛甚者，加用青风藤、忍冬藤等藤类药以舒筋活络；湿盛生痰，伴有肢体屈伸不利，腰背僵硬者，则加用白芥子、僵蚕等。王清任云：“总逐风寒，去湿热，已凝之血，更不能活，如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难。”AS为慢性进行过程，先天不足，肾虚督空，复感外邪，痹着腰部，久滞不散，邪气久羁，深经入骨，津血凝滞不行，变生痰浊瘀血，痰瘀互结，留于百节导致脊骨经络痹阻，气血运行不畅，“不通则痛”；瘀血久滞不散，附注筋骨、关节，流注于膜原、经络，伏于督脉，终致脊柱强直，发为龟背；气血津液凝滞，痰瘀内阻，削伐正气，则使肾督更亏，外邪乘虚复入，终致骨痹反复发作，缠绵不愈。冯师认为，无论AS在缓解期或急性发作期，总有瘀血作祟，活血化瘀法应贯穿治疗始终。然瘀各不相同，有实瘀、虚瘀、寒瘀、热瘀、湿瘀、痰瘀之别，治疗当结合症情之缓急，寒热之微甚，瘀痹之轻重，脏腑之虚实，有所针对。如热瘀者，当清而通之；寒瘀者，当温而通之；湿瘀者，要渗利而通之；虚瘀者，要补而通之；实瘀者，要泻而通之；痰瘀者，要化而通之。病轻日短，瘀尚未成，意在活血行血，使局部血流通利，不给外邪提供立足之地；重病日久，瘀血形成，意在活血化瘀逐瘀，使瘀血去，结滞清，脉络通畅，痹痛可止。冯师喜用活血化瘀药，如当归、赤芍、川芎、红花、制乳香、制没药等。冯师言当归、赤芍散瘀止痛，补中有滞；血中之气药川芎能升能降，通达气血，活血定痛；制乳香、制没药常相须为用，辛香走散，活血止痛；红花辛温，善通利血脉，为血中气药，活血通脉，祛瘀止痛。若久病痰瘀胶着、经络闭塞不通，非草木之品所能宣达者，则必借虫蚁之类搜剔窜透，常随症加用全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕等品，方能浊去凝开，使气通血和，经行络畅，深伏之邪除，困滞之正复。冀某，男，26岁，2002年3月10日初诊。腰骶部疼痛2年，加重3个月。患者自2000年初无明显诱因渐出现下腰部疼痛，晨僵，严重时自服“炎痛喜康”可缓解，未予系统诊治。近3月来腰骶疼痛加重，疼痛夜甚，已不能坚持在外务工，遂来我院就诊。现腰骶疼痛，晨僵2小时，俯仰不利，夜间痛甚，翻身困难，伴双髋关节、足跟部疼痛，右踝关节微肿而痛，触之热，无全身发热，舌质淡红苔黄，脉滑。骨盆正位及双侧骶髋关节斜位X线摄片示：双侧骶髋关节面模糊，可见囊性改变，关节间隙变窄，双髋关节未见明显改变。实验室检查：HLA-B27(+)，血沉(ESR)48mm／h，类风湿因子(RF)0.23IU／ml，C-反应蛋白(CRP)160ng／ml。体格检查：双侧“4”字试验(+)，髋关节活动外旋稍受限。中医诊断：骨痹(湿热痹阻证)。治以清热除湿，化瘀通络，四妙散加减。处方：苦参10g，苍术10g，薏苡仁15g，川牛膝10g，黄柏10g，忍冬藤15g，莪术10g，赤芍15g，红花10g，地龙10g，青风藤15g，泽泻10g，秦艽10g，穿山龙15g，30剂，水煎服，每日1剂。4月13日二诊：患者服药1周后即感踝关节疼痛明显减轻。现仍腰骶痛，足跟痛，晨僵时间明显缩短，夜间未出现痛醒的情况，舌淡苔白，脉沉细。本证治疗后湿热之症已减，证候已渐转化，肾虚督亏证突出，辨证属肾虚督亏、瘀血阻络证，拟温肾壮督、化瘀通络之法，方取青娥丸合右归丸加减。处方：补骨脂10g，杜仲10g，怀牛膝10g，桑寄生10g，赤芍15g，当归10g，川芎10g，红花10g，地龙10g，羌活10g，青风藤15g，忍冬藤15g，30剂，水煎服，每日1剂。5月13日三诊：药后诸症基本缓解，时有腰酸痛、周身乏力，体格检查：双侧“4”字试验(-)，髋关节活动正常，前方加狗脊10g，山茱萸10g，黄芪30g，再进30剂以加强补肾益气之功。药后诸症消失，复查ESR15mm／h，CRP15.79ng／m1，病情得以控制。按：该患者初诊除腰骶疼痛外，伴有踝关节肿痛，触之热，疼痛夜甚，足跟痛，舌苔黄，口干等症，表现标实，证属湿热闭阻，瘀血阻络，故先治其标，清热利湿，活血通络；待湿热邪气消除，再以补肾壮督以治其本，使阴充阳旺，筋强骨健，关节滑利。
