康恒谈升阳益胃汤临证使用体会 --- 湿疹

导读：升阳益胃汤全方十四味药，补中有散，发中有收，纵横开阖，升降气机。康恒老师很形象的把人体比作一个房子，阳气不升者像是矮房子，天热又漏水，它可不就闷热嘛，升阳益胃汤方中各药又是怎么给它调的不热的呢？

康恒谈升阳益胃汤临证使用体会

作者/康恒

升阳益胃汤的应用体会来自中医书友会00:0027:47

好了，我们开始讲课了！

各位老师们，大家晚上好！非常感谢宋老师、张老师、还有马老师建立这个群，带领我们来学习中医，也非常感谢群里的各位老师积极地来讨论各种病案，使我受益匪浅。在这儿我由衷地想说一句：感谢有你，感谢有你们，非常感谢！

○ 升阳益胃汤的组成及主治

下面我们正式进入这一讲，我讲的是“升阳益胃汤”。宋老师、马老师在群里面已经发过这个方子的一些病案，对药物的组成和功效，基本上大家都有一个大概的了解。这个方子出自李东垣的《脾胃论》中的“肺之脾胃虚论”，这是这个方子的组成：

这方子有黄芪二两，人参、半夏、炙甘草各一两，独活、羌活、防风、白芍各五钱，陈皮四钱，白术、茯苓、泽泻、柴胡各三钱，黄连二钱，共十四味药组成。

一般打成粗粉，每次服三钱，加生姜五片，大枣两枚，同煎，早饭后服。现在服药的时候一般都是嘱咐病人要早、中、晚服三次。

主治脾胃之虚，倦怠嗜卧、四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛、口干舌干、饮食无味、大便不调、小便频数、不欲饮食、食不消、兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也，当升阳益气，名之曰“升阳益胃汤”。

○ 现代人“阳气不升”者多的原因

为什么现在一说就是阳气不升呢？阳气不升，造成情况是有多重原因的。然后下面我们来说一下这个阳气不升。

因为现代人的饮食结构，一般的都能吃饱穿暖，而且营养都不缺，如果吃多了就容易造成积滞，就会伤到脾胃。然而现代一些人，又多喝饮料、冷饮，吃水果之类的生冷之品，容易伤到脾胃的阳气，使体内阳气冰伏到体内，这就造成阳气不升的一个缘故。

还有现代人电脑接触比较多，我有个观点，就是认为电脑可以盗人体的阳气，使人体的阳气匮乏，而且现代人熬夜比较多，熬夜也是最伤阳气的一种方式。

另一方面就是一个情志的缘故，现代人因为人心比较浮躁，所以情绪一般都多易激动。还有现在就是夏天了，一般的人也都睡得都比较晚，晚上睡不着，怎么办啊？出去拉了几个朋友，出去吃点烧烤，撸个串，然后再熨点小酒，然后这个时候就容易更伤胃气了，容易造成这个阳气不升。

我们在门诊经常见到这类病人，经常前几天的时候吃个烧烤，熨点小酒，或者朋友聚一下餐，然后吃一点辣的东西，就容易造成一些感染性的疾病，这也是造成阳气虚和阳气不升的一个主要原因之一。

○ 用此方的加减及注意事项

加减：服药后小便罢而病情加增剧，是不宜利小便，当少去茯苓、泽泻。此方虽有湿热，但脾胃虚弱，脾胃虚弱，当不能淡渗利湿，利之可更伤脾胃之精气。若喜食，一二日不可饱食，恐胃再伤，以药力尚少，胃气不得转运升发也。须薄味之食或美食，以助药力，益升浮之气，而滋其胃气，慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也。

一般呢我用这个方子以后，我就直接跟病人说，你吃这个方子前几副，可能是把你的胃口给你打开，你就想吃饭，但是这段时间一定不能吃太饱，吃太饱就容易再伤胃气，所以这个方子用的效果就大打折扣了。

用薄味之食或美食助药力，薄味之食，大家都知道是清淡之食，美食是什么呢？我理解就是一种易消化的食物。下面还有一个“慎不可淡食，以损药力，而助邪气之降沉也。”这边有个淡食，前面有个薄味之食，还有个美食，什么叫淡食呢？我有两种理解。因为古代这个“淡”跟“谈”是相通的，淡者，谈也，泛指肥甘厚味，这是第一种。第二种“淡”字，可以表现为、理解为不热情，不介意的样子，可理解为想吃就吃，不想吃就不吃的不良习惯。

“可以小役形体，使胃与药得转运升发，慎勿太劳役，勿使其劳伤。若脾胃得安静尤佳。若胃气稍强，食果以助谷药之力。经云∶五谷为养，五果为助者也。”可以“小役形体”，就是要运动一下，但不能运动太过，运动以后，气血是运行的，这时候可以少发汗，可以有助体内的一个湿气的排出，“慎勿太劳逸”，就是如果太劳累，是更伤脾胃之气，这个脾胃用药,力量又会大打折扣。

○ 现代应该如何理解“少食果以助谷药之力”

至于“若胃气稍强，少食果以助谷药之力”，这个我有一个不同的一个观点，因为我们这个时代跟李东垣那个时代完全是不一样的，李东垣那个时代处于战乱时期，饥一顿饱一顿，而我们这个时代呢各种水果泛滥，什么季节的水果都有，而现代人特别是女性，为了减肥只吃水果不吃饭，觉得水果（口误，应该是米饭）的热量太高，容易肥胖，殊不知这已经为自己埋下了病根。

我们中医讲“一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之病”，凡事都有个度。举个例子吧，现在的一个痤疮，现在痤疮为什么那么难治呢？特别是女性的痤疮，那就是因为水果吃得太多。水果大多数都是生冷的，容易伤及阳气，容易造成果积，也就是水果的积滞。因为你没有把这个病邪的来路给它阻断，所以这个病时常是反复的。《菜根谭》中说，老来疾病都是壮时招的，衰后罪孽都是盛时造的。那水果为何要戒口呢？说白了一句话，“生冷伤阳嘛”，因为我们有经常说的一句话就是“阳气若张千年寿，阴气如强必毖伤”了。孟子曰“吾善养吾之浩然之气”。这个“浩然之气”是什么？我理解的就是阳气。

○ 初次使用升阳益胃汤的机缘

我们都知道《脾胃论》是一本很薄的书，但是上面的方子却很实用。我刚接触这个方子的时候，觉得这个方子很杂，有点看不懂，更谈不上用了。我第一次用这个方子的时候，是在大五实习的时候，中间我回了一次老家，我老家是农村的，农村人也不讲究，农忙的时候也没时间烧水，逮住凉水就喝了一个饱，回到家的时候太累，也不想做饭，就直接吃点剩饭凉饭就可以了，长年累月了，有大部分人就老是胃不好。这时候我刚干活回家，回到家时候，家里面就来个病人。就说老是胃不好，反酸打嗝，胃脘部的一个疼痛，到医院去查，然后单子拿给我看,胃镜单子说慢性糜烂性胃炎，有服了点西药，症状缓解了，然后也就不管了。时间一长，他就跟我说四肢关节就开始疼了，一查，然后类风湿。这下可把他吓坏了，他说这不行啊，得治啊，吃西药顶不了用，还是老是犯，就找我要吃中药。

我当时也没多想，胃不好，因为有关节炎，然后从脾胃来论治嘛，因为脾主四肢的。选什么方子好呢？有点茫然，因为治脾胃病的方子太多了，我当时真不知道选什么方。我就想“半夏泻心汤”吧，没有治这个关节炎的药，我就跟他说我要回去想想，然后就回去了。回去因为家里面我带着有《脾胃论》，所以就把《脾胃论》翻出来了。现在想想有点汗颜，方子都记不住，还去翻书，这个没学好。

当我翻到这一篇的时候，眼前一亮，我就看“升阳益胃汤”，这个方子好，可以治体重、节痛、四肢不收，就选它了，于是我就给他开了七副药。我就说，吃了如果有什么反应，你要跟我说。这个时候我也没把握，因为第一次用这个方子。

因为我在老家也就呆了四天，然后就回武汉了，因为又实习又考研的事，这个事也就慢慢忘了。到三个月之后，这个病人然后给我打电话说他的病好了，我当时还很纳闷，病好了，谁治好的呢？用了什么方？我得好好地学习一下啊。

那个时候我比较迷恋偏方、秘方，抄了五六个笔记本，经常研究研究。这个病人就跟我说，不是你回来的时候给我开了七副药吗？我吃完了感觉效果还不错，也想吃饭了，胃也不怎么疼了，关节疼痛症状也缓解了，我就接着吃了将近两个月的药，现在什么事都没有了。这时我才想起来，赶紧又把这个《脾胃论》给翻了出来。我就想啊，这个方子太好了，我得仔细研究研究啊，以后我就对这个方子比较重视起来了。

○ 养脾胃需要注意的五点

第一点少点，第二点淡点，第三点熟点，第四点暖点，第五点慢点，这才对疾病的治疗有个积极的作用。

还有就是特别提出，前面我提出来的一个叫水果尽量少吃。我就跟他说，这个我们中医讲“脾胃为后天之本，气血生化之源”，所以这个脾胃要得养，我们老祖宗说得好，要“淡食以养胃”，所以我给他提了五点要求。总结一下，就是养胃五点。

想通了这点，就觉得李东垣的形象是那么地高大，才明白了这个中医之理，即是自然之理。因为现代人啊，不吃饱就放不下筷子，清淡一点的就吃不下饭，煮太烂了又不够香，太热了更吃不下，吃慢了又耐不住性子，所以才造成了现在的这个胃病那么多。因为本来就，老祖宗早就教导我们了，“淡食以养胃，内观以养神”，所以我们要做到这些，为把病根祛除，把这个邪气阻断。

○ 形象比喻升阳益胃汤这个方子

那这个方子我们怎么理解呢？我是这样理解的，希望能给大家一点启发吧。从小的来说，如果把人体比作一间房子，房子这个比较矮，房顶还漏水，天气还比较热，这个时候这个房子就更加闷热了，为什么我们会感觉到闷热呢，其实就是湿热引起的。那么我们怎么使这个房子不热呢？因为这个方子的意思，就是用黄芪把房顶给它补起来，使之不再漏水，用六君把房子盖高一些，六君是补土的嘛，一般房子高就会感觉到凉快。柴胡、白芍就像房子的四根柱子，支撑着房子，羌活、独活、防风、黄连就像自然界的凉风吹了进来，一下子就凉快起来了，泽泻就像下水道一样，把湿热给它排出去嘛。往大了想，黄芪可有补天之功，六君可有培土之意，柴芍乃撑天之柱，羌活、独活、防风、黄连仿佛世界中一股凉风，泽泻又可引百川以归海。

○ 具体使用升阳益胃汤的病例

湿疹

下面我来讲两个病案。第一个是湿疹，我先把图片发上来。一般我在临床上开过方子之后，我就会跟病人说，这个饮食辛辣刺激的，油炸的、卤的东西尽量少吃，烟酒尽量少沾，不能熬夜，争取在11点之前必须睡觉。还有这个情绪，就不能多，要舒畅，要调达，这个脾气要控制住，因为有句话就说的好：你把脾气发出来，这叫本能，把脾气控制住，这才叫本事。

这是一个女性病人，体型偏胖，每次换季的时候都发作于指甲末端和大鱼际部分，出现这个湿疹。平时表现为饮食比较差，纳少，少食即有饱胀之感，乏力，腰痛似折，其他的都还可以。舌苔如上，这个脉象，因为是微信问诊的，也不知道。所以看这个外象，中间稍凹陷，脾气虚弱，中根部，中后部有白腻，舌尖比较红。就想啊，换季时发，这不是“厥阴胜复嘛”，乏力、腰痛，这不是少阴证吗？“少阴症，脉微细，但欲寐”嘛，就是表现这个乏力，想睡的感觉。纳少，少食即饱胀，这是太阴症嘛，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。三阴经症都有，那我就直接下的这个升阳益胃汤嘛，我理解的就是阳气不升，水湿泛滥也可以造成湿疹嘛。

所以就选了这个方子，下面我把方子剂量发过来。这个是吃了五副药之后的一个，拍下，然后湿疹的一个表现。我就说继续吃上，然后又开了三服药。这是吃了八副药以后，这个方子的一个表现。这个病人后来好像又犯了一次，她是因为喝了点酒，然后又稍微起了一点，然后我又给他开了几副加了一味药，然后加了蚕砂。蚕砂也可以，因为蚕的屎嘛，它可以“以浊导浊”，把湿气把它引下去。

这个方子独活用的量比较大，我来说一下这个独活。传统认为独活乃风药之悍将，《名医别录》就云“独活治诸风，百节痛风，无论新久”。独活，大家都知道，气味浓厚，所以它就要“专走腰膝足胫，凡治腰少腹以下，下盘风寒湿痹，酸楚疼痛，通用独活。”《外台秘要》云“历节风痛，用独活、羌活、松节等分，用酒煮过，每日空心饮一杯。”现在一般我们治关节之类的，一般的都用这个方子，这一个小方，然后加进这个一个组方里面，效果都不错。因为《黄帝内经》云“风寒湿三气杂至，合而为痹”湿气盛，则为着痹，这个湿邪的侵袭，容易流注关节，这个时间一长就好比东西上了锈。

大家想想，为什么会上锈呢？这个一个东西，一个是因为太久没用了，一个就是因为湿嘛，所以这个一是要动起来，动起来以后气血就活起来，就像在生锈的地方加了点油，比如剪刀，如果上了点油，是不是用得就更顺手了？然后再把锈一刮，这个又显得新一些了，又更好用了。用什么刮呢？也就是用大剂量的独活。其实“独活寄生汤”就是用这个补气血的药，就像油一样，这些祛风湿的呀，就像刮锈一样。独活，量我用最大的是用了60克，止痛的效果非常好，但必须用于这个疼痛比较严重的，舌苔白厚而滑的。

比如讲我们讲独活可以“散少阴的伏风，用之可使春风化雨。”《千金方》云“生地、独活各三两，上二味细切，以酒一升渍一宿，含之。”在家我经常碰到一些老年人，牙齿疼痛较剧，松动了，就让他用独活30克，生地30克，用三碗水，两碗酒，然后煎服，多有奇效。有一次我回家的时候我有个三奶奶，她牙齿比较疼。因为以前刚开始的时候，因为她用那个蜂房，也就是煮水，家里面一个马蜂窝比较多嘛，煮水，但是效果不怎么好。然后我就说，你去拿药，我给你开个小方子，然后去拿药，然后用水跟酒一起煎，然后吃了，当天吃了三次，然后第二天就好了。

还有就是，独活还可以疏肝。《黔南本草》中载“独活，能治两胁疼痛”。现代的有些病人肝郁气滞，表现为两胁疼痛，用了疏肝理气的药，有郁金、香附、木香，症状虽然减轻了，但是还是就是留下一点不舒服的感觉，偶尔也还会有隐痛的感觉。如果这个病人苔是白腻的，这是为什么呢？这个苔白腻，就是湿嘛，湿如果阻滞气机，一般用行气的药力量不够，得加风药，把周身的气机给它驱动起来就好，往往都是加上5克独活，然后这个方子，才能把剩余的这个症状给它完全消除完。为什么独活能舒肝呢？因为《黄帝内经》云“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，所以风气通于肝。独活，大家都知道是风药，风药就能制造风气，风气又通于肝，所

【关于升阳益胃汤】

升阳益胃汤，出自《内外伤辨惑论》。为金元四大医家之一李东垣所制订的方剂，此汤主治脾胃虚弱、怠惰嗜卧；时值秋燥令行，湿热方退，体重节痛，口苦舌干，心不思食，食不知味，大便不调，小便频数；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，乃阳气不升也。

升阳益胃汤，由六君子汤加羌独活、防风、柴胡、黄芪、白芍、黄连、泽泻、茯苓组成，全方有补有通，升降相得，清温并施。重用黄芪，并配伍人参、白术、甘草补气养胃；柴胡、防风、羌活、独活升举清阳，祛风除湿；半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连除湿清热；白芍养血和营。

以能调达肝气来达到疏肝的效果。