病例分享（2019.9.5）：特别的生日-3个右上肺癌的病人、代表3种类型、采用3种不同术式
我们的努力你能看见！
今天是农历八月初七，对于我来说，是个特别的日子，因为今天是我的生日！但今天的生日过的非常有意义，也很特别。因为周四是我们科室的手术日，所以今天安排了三台肺手术（这种情况虽然也还不是常有，但近年来，一天当中有3-4台手术的概率明显较以往增加了）。巧的是三个病人都是右上肺癌，但形态及影像类型各不相同，我们分别个体化的为他们采用了肺楔形切除、肺段切除与肺叶切除三种目前最主流的不同术式。下面与有兴趣的朋友分享这几例病人的临床资料与诊治思路：
第一例 单孔胸腔镜下右肺上叶切除及淋巴结采样
患者为70岁女性，检查发现右上肺结节2月余。患者当初是因为膝关节置换在本院骨科住院，其女儿是本院同事，术前常规检查时做胸部CT发现了右上肺磨玻璃结节，虽然还是纯磨玻璃，但直径却达3.2厘米。因为骨科手术后需要康复，而肺部病灶虽然比较大，纯磨玻璃还是可以等待的，所以嘱其膝关节情况恢复良好后再考虑来胸外科手术。此次住进来，做了靶扫描，是典型的恶性影像，瘤肺边界清楚，浅分叶，部分区域有毛刺，考虑已经是浸润性腺癌程度了。以下是其平扫与靶扫描的片子：
可见平扫在右肺上叶有磨玻璃影。下面是靶扫描的：
说到术前规划，我们诊疗组讨论后的意见是：患者右上病灶达3厘米以上，虽为磨玻璃，但仍应按指南共识等行肺叶切除为宜，若按部就班术中应先局部切除送快速切片，确定浸润性腺癌后，再行肺叶切除并清扫纵隔淋巴结。但因为是同事母亲，依我们临床经验来看，百分之九十五以上的可能就是浸润性腺癌，所以从经济、手术时间、麻醉时间、机体创伤等综合考虑，拟直接行肺叶切除，虽不合规，但却合理。对于淋巴结清扫，因目前没有文献报道过纯磨玻璃病灶有转移的，所以为减少术后渗出，保证快速康复，拟行采样为主，不行系统性清扫（我们有时是善意的没按规范办）。以下为其大体标本：
术中快速切片结果证实为浸润性腺癌。
第二例 单孔胸腔镜下右肺上叶尖段切除及纵隔淋巴结清扫术
患者也是女性，64岁，她是因胸闷在我院心内科检查及治疗时，检查发现右肺上叶结节，直径约1厘米，混合磨玻璃结节偏实性，结节不是常见的周围磨玻璃，中间实性成份，而是整个病灶密度偏高，部分区域仍存在磨玻璃成份。初让我看片时，我感觉有七成的可能是恶性的。后来从电脑里找到其近2年前也在本院做过胸部CT，找出来对比，发现当时此处也有结节，但才4-5毫米左右，密度欠均匀，不过还无法从当时的影像判断它是恶性。不过两次的结果一对比，那是明显进展的，这样心中考虑它基本就是恶性的了，而且从密度形态也不像不典型增生或原位腺癌，非常可能是浸润性腺癌，也不排队微浸润癌的可能性。以下分别是其2017年与这次的CT图像：
上图示2017年的平扫，当时就一个层面可见，也无法按这影像能判断的出是恶性。但若再来看这次的影像，明显有进展，那么就基本上可以肯定是恶性的了：
以上是这次平扫的，可见在同一处，病灶有进展。进一步靶扫描后更清楚显现其恶性的征象：
术前规划方面：经过诊疗组谭海栋副主任医师、李思晨住院医师一起讨论，认为患者右上肺结节考虑恶性，位于右上叶尖段（与前段较近）。手术方案常规应该是术中先局部切除送快速切片，证实若为浸润性腺癌，则再行肺叶切除并清扫纵隔淋巴结。但诊疗组也认为，目前多原发癌的病人非常多，比例很高，临床医生应该从实际出发，尽量多保留正常肺组织，既是为术后生活质量更高，也是为再出现第二原发癌时能从容处理。对本病例来讲，其2年多来有进展，但仍在1厘米左右，已经出现淋巴结转移的可能性非常小，若证实为浸润性腺癌后切除肺叶虽合乎规范，但个人感情上还是感觉有些可惜。拟予以直接行尖段切除，并行纵隔淋巴结清扫，若淋巴结均阴性，则可保留下前段与后段。而且不需先楔形切除再肺叶或肺段，节省器械费用。因为万一病灶为良性，尖段切除损失的肺组织与大楔切也是相仿的。以下是其大体标本：
术中快速切片结果证实为浸润性腺癌(腺泡为主型)。
第三例：单孔胸腔镜下右肺上叶楔形切除术
患者同样为女性，55岁，检查发现右肺上叶结节。她的结节位于前段偏向中叶侧的地方，直径也是1厘米许，为磨玻璃结节，但病灶中局部有点状高密度。从片子上看，瘤肺边界清楚，病灶密度欠均匀，是较为典型的恶性影像。同样也是1厘米左右，是不是与前一例一样需要做肺段切除呢？以下是其术前CT图像：
术前规划：此例病灶虽然也有1厘米左右，但其基本上还是纯磨玻璃，病灶内只有点状高密度。这种情况更是几乎不会发生转移。当事实上肺叶淋巴结与纵隔淋巴结都没有转移的情况下，若切缘阴性，肺楔形切除与肺段或肺叶切除在疗效上应该是没有区别的，区别只在于是否符合目前指南。因为病人也是同事的亲戚，在术前充分告知沟通的情况下，我们拟建议其接受右上叶楔形切除，不管快速切片结果是浸润性腺癌还是微浸润腺癌都不再进一步行肺叶或肺段切除，淋巴结可采样也可不采（按临床经验不会有转移）。当然此例若是行肺段切除也是可行的，不过我认为效果没有区别，而手术时间、手术费用、风险与并发症情况则是不可同日而语的。楔形切除只需几分钟而已，术后2-3天就可出院，甚至都可以不放胸管引流。以下是其大体标本：
术中快速切片示：浸润性腺癌(贴壁生长为主型)。
今天的病例，真的非常有意思，都是右上叶的病灶，而形态却不相同，临床考虑也各异，手术方式也不同，分别代表了：实性结节或大于2厘米结节的肺叶切除、纯磨玻璃结节位于合适位置的楔形切除以及处于二者之间位置或密度的肺段切除，也基本囊括了目前胸腔镜下最主要的手术方式。
肺结节的诊断与微创治疗，我们一直在努力！而且我们所有的经验基于临床，综合指南共识意见而不拘泥，采用个体化思路，包括肺功能方面的维护、经济方面合理化节约、手术持续时间与对机体总体创伤方面的考虑等。或许我们的意见没有完全遵从规范或指南，但我希望朋友们明白，我们的临床思考是把你当作自己亲人来看待，一切从有利于病人的角度出发，当然也希望整个诊疗过程能得到患者及家属的充分信任，有任何不明之处都可经过沟通来解决。此外，指南与共识的更改需要循证学的依据，而循证学的依据的收集需要随机对照的实验研究来证实。
我个人基于临床经验的采取什么手术方式的归纳如下，请同道指正：
今天是我的生日，虽然很忙，也很累，但过的充实。因为得到了越来越多同事与患者的信任，他们把自己的父母、亲朋托付到我的手上。我们也尽心尽力完美的为3位肺癌患者实施了手术，战胜了病魔。
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