病例分享(2019.4.19)：看肺结节，有时凭感觉？

前言：看肺结节的片子，是非常有意思的一件事情。我们从影像上的一点一滴去分析，去判断，找出蛛丝马迹，鉴别出结节的良性或恶性。对于胸外科医生来说，还可以通过手术来证实自己的想法或者推翻之前的结论，从不断的临床经验总结中，一点点提高自己的诊断水平，因为若术前术后符合说明自己判断的要点是正确的，加以巩固总结；若术前与术后不符合，回头再仔细看看，找出为什么之前的判断会不准确。今天的这例病人，就比较有意思，到底是良性还是恶性呢？与你分享，也希望专业的你从头到尾看看，先别看结果，你自己分析分析，有对了吗？

兰溪的洪某，因为咳嗽痰血1月余，到了当地医院就诊，做了胸部CT平扫，发现左肺上叶小结节，因为是实性的，所以又让其查了增强CT。其中肺窗图像如下：

可见位于左肺上叶的实性小结节，刚好在肺动脉分支的交叉处，边界非常清楚，密度较为均匀。其中紫色箭头示肺动脉分支，绿色箭头示肺内出血灶(边缘比较模糊的区域，结合痰血的病史，要考虑是病灶旁边的出血)。医院还让其做了气管镜，结果如下：

可见气管内只是见到出血，没有见到新生物。再看下面的增强CT纵隔窗：

从纵隔窗上看，结节密度欠均匀，与肺动脉分支关系较为密切。当地医院本建议其做肺穿刺活检，但后来又考虑这个位置穿刺比较困难。而若直接手术，因为病灶比较靠近肺门，需要肺叶切除，假如最后是良性的，那么是非常可惜的。所以洪某的儿子打听到我们在肺结节的诊断方面比较仔细，准确也很高，所以在朋友陪同下找到了我。其实我也吃不准，因为确定结节较小，是实性的，边界看上去比较光整，良性的迹象也有；当然也有恶性的迹象：结节与邻近血管的关系过于密切，从增强的纵隔窗上看，不像推压，而似乎有侵犯!如果良性的病灶，应该推压移位，况且纤支镜检查没有新生物，如果结节是恶性，并侵犯血管，那么导致结节周围的出血，血液引流至肺泡及细支气管再咳出就能解释；如果是良性，出血无法解释，当然炎症是痰血更常见的原因，但因为有实性结节在，总不能另外二元去考虑支气管内的炎症。再者，看这结节总感觉不舒服，说不上具体的细节。我当时建议患者一是到我们医院再做下靶扫描，希望细节能显示的更清楚。以下是靶扫描的图像：

可见与原来的肺窗对比也没能提供更多的细节显示，还是边界清楚的实性结节，边上少许出血(绿色箭头)。那么纵隔窗又是如何呢：

还有重建后的图像：

可见最主要让我们看清楚些的是：结节呈膨胀性生长!与血管关系密切，疑侵犯!最后一图似乎支气管有截断征。靶扫描出来后，我更倾向于恶性，建议患者手术行肺叶切除治疗。当然如果考虑选择了手术，假如术后结果是良性，要后悔的，那么也可以进一步的检查，可以选择PET-CT，但该检查也不能百分之百准确，还要自费7500元。个人不十分建议花这钱(按规范应该查为好)。但可能因为洪某还没有思想准备，也可能对我们医院信任度还不够，本来讲来次日来住院的，我床位都预留好的，结果又没来。大概过了几天功夫，我还打电话与他儿子沟通，仍建议尽早手术为妥。我说真若没想好同意开刀，如果先观察，千万不要超过2个月，一定要复查。又过了两天，洪某儿子与我联系，说打算来住院手术。来了后才发现原来他在其他人的建议下已经去做了PET-CT，以下是其报告：

收住入院以后，经过必要的术前检查与准备，于2019.4.19在全麻下进行手术。因为我觉得基本上是恶性的，而且PET也支持，位置也靠中央，所以拟直接行肺叶切除并清扫淋巴结。虽然术中发现胸腔粘连明显，但总体还是挺顺利的，切除上叶后取出标本，找到病灶，如下图所示：

术中送快切片检查，报告：左肺上叶恶性肿瘤，首先考虑小细胞癌，具体需待石蜡病理与免疫组化结果。

回顾这个病例的收治过程，其实拿到外院CT片的当时还是良性恶性区分不清的，既有良性特点，也有恶性的特点，但均不至于十足的把握。因为片子看多了以后，有种感觉，看这病灶不舒服!当然最主要是增强纵隔窗与血管关系过于密切，同时结合痰血，恶性容易解释。也有说考虑结核，但结核的话，病灶周围过于清爽了，边上的磨玻璃影是考虑出血。当时我与患者家属讲，60-70%的可能是恶性。到了靶扫描做过后，因为结节明显膨胀性生长，与血管间隙消失，疑有侵犯，恶性的可能性更大了，我告诉患方80%以上的可能是恶性；待这次来住院，已经查了PET后，我几乎已经肯定这病灶是恶性的了，所以直接做肺叶切除(若做段切也能做，但如果快速报恶性仍需叶切并清扫淋巴结)!事实证明考虑正确!