肺微创手术之我见
肺微创手术之我见
随着胸部CT检查的普及，发现的肺部结节的增多，随之而来肺微创手术量在各医院均不断刷新。这一方面肺癌得到早期发现，患者有了更好的治愈率；另一方面，各级医院的胸外科也得到了更快更好的发展，胸腔镜肺微创手术很快得到普及。不单省级大医院与医科大学的附属医院开展的非常多，市级甚至县级医院也许多都开展的非常熟练了。但肺结节的大量发现是近些年的事，特别对于磨玻璃表现为主的肺小结节，其长期的预后、复发率、再发率均没有很长时间的随访结果，目前的依据虽有针对3厘米以内结节的分析，但毕竟实性结节与磨玻璃结节在生物学行为上可能存在不一样的情况，手术方式也存在争议，各人有各人的想法与做法。我们基于临床工作中碰到的实际情况，针对肺微创手术在以上这些方面也有一点自己的想法与思考，与大家分享交流。
关于肺小结节的检查方式
低剂量螺旋CT检查最有用
低剂量胸部CT扫描是发现肺部小结节最有效的检查方法，而且需要薄层扫描，以免遗漏。胸片在小结节的诊断中几乎没有什么作用，特别是磨玻璃结节是无法显示的；
核磁共振在肺结节的诊断中作用有限，不推荐；
PET-CT需要自费，而且高达7000元以上的检查费用，由于肺小结节以磨玻璃表现为主时代谢并不活跃，所以PET-CT其实并不敏感。不需要在CT无法确定，建议随访观察时，再行PET-CT检查。
关于肺小结节需不需要手术
视结节情况而定
检查时发现的结节若为典型的恶性征象，建议及时手术治疗；
结节若为考虑良性，比如三角形、长毛刺、小而密度过高、有钙化灶以及重建后纵向看并非圆形或类圆形而是呈片状或线状的结节等不建议手术；
结节良恶性难定，或密度较低，较小，虽然考虑非典型增生或原位癌，但适当观察并不影响预后的建议适当随访观察。以下情况可以相对积极手术：1、病灶非常靠肺外周部位楔形即能完全切除的（手术切除方便、对肺功能影响小）；2、虽然结节小但仍有恶性可能，同时患者思想负担过重（但需要医生正确引导，如实反应病情前提下）。而在肺中央部位、多发的、合并其他器官较为严重的慢性病的则要相对保守；
多发结节相对更要慎重决定手术。是否手术以主病灶形态、大小、密度作为判断的主要依据。
关于手术切口的选择
几孔区别不大，安全最重要
胸腔镜手术与传统大切口开胸手术相比，是颠覆性的，病人的创伤明显减小，恢复更快，术后并发症更少；
胸腔镜选择四孔、三孔、单操作孔或单孔在对病人的创伤方面虽有一定区别，但没有本质上的不同，所以不管选择几孔都对术后的恢复影响甚微；
若全胸腔镜下操作困难或术中出血，适当将操作口延长到8-10厘米许，在胸腔镜辅助下完成手术，从临床几例病人的恢复来看，与全胸腔镜之间并无特别大的不同，术后5-7天一样可以顺利出院；
胸腔镜辅助下小切口手术在一定的条件下，在基层的医院里仍是非常好的一个选项。
关于微创的理解
微创是人作为一个整体的快速康复
肺手术的微创最主要是病人作为一个整体创伤小，恢复快，心理上能接受，而不单是切口小、免插管、不放引流管等这些小的改进；
若因为追求形式创伤更小，牺牲手术时间（更长的麻醉及手术时间）、牺牲手术效果（肿瘤切除的彻底性及存在淋巴结转移时清扫情况）不是真正的微创；
几孔的选择以及是否中转小切口开胸手术，应该视医生自己的技术水平、医院整体的综合能力等综合考虑。不管如何，要以病人的安全及肿瘤的根治为目的，在此基础上尽量缩小手术时间、麻醉时长，减少对机体的创伤；
外科手术的技术发展是个循序渐进的过程。个人理解应该是开胸基础比较好，再改进到多孔胸腔镜手术，多孔比较熟练后尝试单操作孔，单操作孔熟练运用后改进到单孔胸腔镜手术。而且要视患者具体情况灵活采用。外科操作还是应该一步一个脚印，脚踏实地更妥当。我们是这样认为的，也是这样一步步走过来的。
关于手术方式的选择
能少切尽量少切点
对于实性的肿块，需按指南行肺叶切除及淋巴结清扫术；
对于以磨玻璃成份为主的肺小结节，靠近外周可以楔形切除的尽量楔形切除；不适合楔形切除而肺叶切除又感觉比较多时，部分患者可以考虑肺段切除；位于肺叶较中央部位，实性成份比较多，进展比较快的仍宜肺叶切除并清扫淋巴结；
对于多发结节，当考虑多原发肺癌时，相对更要慎重些：若在一叶，视结节情况决定切除范围；若在多叶，尽量楔形切除或者肺段+楔形切除；双侧时视结节情况一般分开手术，先处理主病灶；
关于中转开胸及小切口辅助的意见
病人的安全及手术的顺利应该在第一位
若手术组对某一术式还不熟悉，或者尚不熟练，及时的中转开胸或辅助小切口下手术，相比“坚持到底（有时甚至5-6或7-8小时）”更为合理。由于操作时间及麻醉时间延长，纠结于切口的微创而导致机体更大的整体创伤是不妥当的；
同理若术中出血，在基层医院迅速中转进胸控制出血，快速完成手术也是更加有利于病人；
凡事都有第一次，但若为开展新的术式，而将本来可以楔形切除的病例改为肺叶切除或肺段切除，扩大切除范围，在效果没有区别的情况下做了更大的手术，亦不是合理的术式选择。
关于在市级医院还是省级医院手术的选择
合适的才是最好的
对于以磨玻璃成份为主的肺小结节，不管是肺楔形切除、肺段切除及肺叶切除，在已经成熟常规开展的医院，无论在哪里开都没有大的区别；
对于周围型肺癌伴有纵隔淋巴结转移时的手术，淋巴结清扫的彻底性不同医院或医生会有一定差别。主要影响病期的判断与术后辅助治疗的依据，对总体预后影响也不大；
一般中央型肺癌需袖式切除或伴有多发纵隔淋巴结肿大而又可以手术切除时，可能在省级或以上医院仍能胸腔镜下切除重建，在基层医院需要小切口辅助或开胸下完成手术，但从经济性、方便性及术后随访复查等总体上的看，可以仁者见仁、智者见智；
中央型肺癌需行袖式切除或支气管肺动脉双袖式切除难度非常大的患者，更大的医疗中心有更多的病例与经验，建议省级医院或上海等大医院手术更妥。
关于术后随访复查
按肿瘤的大小、病理类型、所处病期不同而不同
常规建议肺癌术后4-6个月复查一次，到2-3年，以后6-12个月一次到5年，5年后每年复查；
对于肺小结节，特别的磨玻璃结节，即使病理是浸润性腺癌，出现的复发转移的机会较小，个人以为可以直接6-12个月复查就行。若为原位腺癌或微浸润腺癌，几乎均不会复发转移，不需要按一般肺癌来随访，但由于可能会多原发癌发生，仍建议按日常体检间隔行胸部CT检查。