经验积累（2020.10.17）：太意外了！这个肺磨玻璃结节的结果

我们一直说，肺实性结节的诊断相对比较难，磨玻璃结节倒是容易些，特别是持续存在的磨玻璃结节，恶性的可能性就比较大。今天我在回顾科室里的病例，发现这个病例非常有意思，结节的性质让人非常意外！与大家分享一下：

患者，女性，63岁，于2018年时检查胸部CT发现肺结节，下面是当时的报告：

我也不知道为什么后来没有做靶扫描，大概是病灶密度比较低，又不大，又没有任何症状的关系。后来于今年上半年时复查CT时，报告如下：

仍有左肺下叶的囊腔样病变，与2018年时相仿，当然即使是囊腔型肺癌，发展也是可以缓慢的。那么它的影像是怎样的呢？下面是其平扫图像：

为密度淡，内部非常散，密度也低的囊腔型病灶。病灶轮廓倒时非常清楚，特别是边缘的密度明显比内部高，且相对比较均匀（这点也是回过头来看最后不是肺癌的重要征象）。我们先再来看其靶扫描的片子：

这个病灶，你说不是囊腔型肺癌吧，轮廓如此清楚，存在一年多了也无好转或进展，少许区域似有磨玻璃成份，病灶的边是清楚的，也感觉可以符合；你说是肺癌吧，又觉得这个囊壁太细，太均匀了，而且密度比内部明显高了一些，又感觉与常见的囊腔型肺癌不太一样。再来看看其他视角的细节：

桔色箭头示病灶的边缘有血管影（连续层面看是血管），绿色箭头示病灶边缘清晰（其实是过于清楚，而且光滑，非常光）

绿色箭头示磨玻璃病灶瘤肺边界清楚，虚线示病灶整体较为疏散

桔色箭头示病灶贴牢血管，但与血管间无侵犯或愈着。紫色箭头示血管进入病灶，并截断？亦或散开来了？红色箭头示病灶瘤肺边界清楚

桔色箭头示病灶与其紧邻的血管之间仍有间隙，不侵犯或愈着

上图桔色箭头示血管边缘光滑，略受病灶推移（其实回头来看这点是符合良性的）

以上图示病灶内的血管以及进入后似乎截断消失的血管，但不似实性肿瘤侵犯导致的截断（这也提示不一定恶性，如果恶性导致血管截断，则应该是实性肿瘤与其相接）

上图示病灶整体密度很散

综上：考虑良性的依据包括：病灶内部过散、囊壁的边过于光滑且密度高而均匀、血管贴边却无侵犯且略有推移、血管进入病灶的消失不符合肿瘤侵犯所致的截断；考虑恶性的依据包括：病灶瘤肺边界清晰、持续存在、有磨玻璃成份。要说从影像上除外囊腔型肺癌，估计还真没法断定的。给人感觉说它是，又有不像的地方，说它不是，又有像的地方。如果病人思想负担不重，这样的密度再观察随访也没什么关系，若焦虑不安，手术也行，不过位置不好。

最后主管医生是给其做了左肺上叶切除，术后病理居然是：

这有点让我惊呀了！硬化性血管瘤常见的不是这个样子呀，下面这几个才是应有影像表现：

它们是实性病灶，边缘非常光滑，血管贴边，圆形或类圆形，一看就像良性结节的。不过，是不是回头来看，就能解释血管进入病灶后消失掉了的原因呢？

这是个罕见的病例，经验仍需不断积累。