经验积累（2020.1.19）：极其意外的右肺占位！

我们的努力你能看见！

　金华的章某，今年已经81岁，前些天，他儿子打电话给我，说老爷子没力气，咳嗽已经好多天了，想带金华来看下。我先令其查了胸部CT，结果发现右肺下叶占位，所以收进入院并进一步检查了胸部CT增强，下面是其增强CT的图像，我们先业看一看：

以上各图绿色箭头示纵隔肿大淋巴结

红色箭头示右叶支气管开口处占位并伴管腔狭窄，绿色箭头示肺门及纵隔肿大淋巴结

以上各图红色箭头示右肺下叶实性占位，绿色箭头示肺门及纵隔肿大淋巴结

　可见，右肺下叶肿块有4-5厘米许，边缘相对比较平滑，分叶不是特别明显（收缩力较弱），但伴有肺门及纵隔多发肿大淋巴结，部分融合成团。从影像上看，首先考虑肺癌伴淋巴结转移，没有手术机会。按贯例，我们再往回找找患者有没有在本院做过CT检查，以对比之前是怎样的情况。这一找，还真有，他于2019年8月曾在我院做过CT检查，下面是当时的图像：

上图示当时也有纵隔内肿大淋巴结，但因肺部无明显占位，临床意义相对较小些，也没有行增强或PET等进一步检查

黄色虚线区域示当时右肺下叶无明显占位性病灶

以上各图粉色箭头示右下肺静脉，若一定回顾着去找到略有异常的地方，大概是红色箭头所示处似乎与肺静脉不一致的走行，局部有点低密度的感觉，不过实在是太不明显了，或许也是肿大淋巴结

　我们考虑：患者从去年8月份到今年1月份，只有短短的5个月时间，右肺下叶病灶几乎是从无到有，居然长到了约5厘米，并纵隔多发肿大淋巴结并融合，影像特征是恶性的，基本上对胸外科或呼吸内科来讲，只有小细胞肺癌会进展这么快，发展如此迅速！我与章某家属讲，从临床来判断，90%就是小细胞肺癌，而且预后极差，恶性度极高，治疗效果有限！而且肿瘤指标也指向恶性：

　入院后的病情发展出乎意料，先是预约了气管镜检查，因当天出现高热，乏力、精神差，未能完成。于是次日预约了肺穿刺活检，也是在使用双氯芬酸钠退热后行穿刺的。当时是予以头孢替安抗炎，并化痰及对症支持等治疗。下面是其入院后的体温单：

　因高烧不退，天天需要用双氯芬酸钠退热，且出汗很多。虽然血白细胞不高（CRP很高），咳嗽不厉害，除发热外其他感染表现均不显著，下面是其血常规情况：

　我们予以改为舒普深抗炎治疗，并继续对症处理：

　痰培养是阳性的，大肠埃希氏菌生长。但其实与临床并不十分符合：

　关键是整体情况越来越来越差，胃纳极差，乏力明显，后来虽然不发热了，但情况反而进一步恶化，血常规提示贫血明显，血色素进行性下降：

上图是2020.1.12血常规

上图是2020.1.16血常规

　本来拟予以申请输红细胞，但血抽出来后就凝集，根本没法配型，所以无法输血！！这样的情况我们胸外科其实根本没怎么遇见过！之前发热与感染感觉并不符合，还可以用小细胞肺癌导致的肺外表现或癌热来解释；纳差与乏力也是与肿瘤恶性度高，进展迅速解释。但进行性贫血，血色素甚至掉到仅3.4克/dl，又没有明显出血，而且还血抽出来就凝掉，真的十分奇怪。我们请血液科蒋志勇主任医师会诊，蒋主任认为需考虑肿瘤转移至骨髓，若确诊宜行骨髓穿刺活检，另外LDH明显高于正常，PT异常，进行性贫血，脾肿大（彩超示脾脏肿大），也需考虑血液系统的问题。但后来与家属商量后因为肺穿刺活检已做，拟等其结果报告后再定是否骨髓穿刺，下面示凝血功能异常：

　眼看着病人一天一天病情恶化下去，又没法输血改善，也无针对性的有效方法，我还一度与家属讨论考虑直接先按小细胞肺癌EP方案化疗，如果情况能有改善，也好为下一步治疗争取时间。当然没有病理依据，这也主要是想想而已，况且整体情况也不一定能耐受化疗，即使减少剂量。

　病理结果太出乎意料了！是淋巴瘤！！！

　弥漫性大B细胞淋巴瘤！

　其实这样，章某的发热、贫血、脾肿大都能解释了。只是这样以肺实质占位并伴纵隔及肺门淋巴结肿大为影像表现（极符合肺癌）的淋巴瘤，太让人难以诊断了！

　因为无法输血，后来血液科同事帮忙联系了章某到省城行血浆置换治疗，然后再从长计议是否能有机会针对淋巴瘤的治疗。但愿其还有后续治疗的机会！

小贴士：弥漫性大B细胞淋巴瘤

　弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，在我国，其占所有恶性淋巴瘤的比例超过40%。它多发于中老年人，40~50岁多见。在临床上，患者常表现为迅速增大的淋巴结，10%~15%患者有骨髓侵犯，40%~50%患者有淋巴结外病变，患者常出现发热、盗汗、进行性消瘦等全身症状。弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种侵袭性强,进展迅速,易于播散,并具有显著临床异质性的中度-高度恶性淋巴瘤。