今日头条：中医林佳明
荔枝微课:中医林佳明
更新时间：每天更新
作者:广西钦州市中医医院脑病科二区，林佳明
今天是我中医日记的第1091天。
临床中，运用三仁汤的机会非常多，在师父身边的时候，师父在治疗湿温高热的时候运用的出神入化。
师父治疗发热的时候，常用的经验:
寒热往来，高热，舌红，脉有力，小柴胡汤加石膏原方原剂量，柴胡120g，石膏120-240g。
合病太阳中风:柴胡桂枝汤。
伤寒:合葛根汤。
舌浊，痰湿重，经发汗热不退的，达原饮。
精神差，脉无力，少阴病，麻黄附子细辛汤。合并咳嗽，外邪里饮，发热，虚化小青龙汤。三仁汤:湿温发热，湿重于热。
高热的时候，纯中医的治疗要注意结合刺络放血。
化脓性扁桃体反复高热，扁桃体化脓，手脚冰凉，脉无力的，师父用的温阳潜降思路，效果非常好，我回来，临床运用后效果很好，我爱人化脓性扁桃体高热，根据临床症候反应效果很好。
中医治疗发热，有独特优势，特别是一些严重的肺部感染，不明原因的发热，反复发热，有很好的效果。
记录我跟师父查房的医案，可以给大家一些启发。
一老年男性，诊断为肺部感染，脑梗，慢性肾功能衰竭，反复发热，用了抗生素后三天后效果不好，体温反升，39.2°，无汗出，口干口苦，偶有咳嗽，恶心呕吐，口干不欲饮，欲热饮，舌暗红，舌苔黄白浊厚腻，左稍弦浮数，细滑弦，细涩，右弦，弦滑数，细涩数，少阳阳明太阴合病。
3月11日小柴胡汤合达原饮加减。
3月12日:发热，38°，无汗出，汗出热不退，口干口苦，不欲饮，恶心呕吐，纳差，睡眠差。
舌暗红，舌苔黄白厚腻，左寸浮涩，关弦滑，尺细涩，右弦浮，关弦滑，尺细涩。
脾肾阳虚，痰浊瘀阻，寒湿困脾，寒饮停肺，四逆汤，小柴胡汤，三仁汤。
今天患者渐入坦途，体温37°，各项症状好转，中医治疗两天体温就慢慢恢复正常，西医对这种寒湿发热，效果都不明显，越输液状态就越差，又反复发热，营养跟不上，整个人都会昏昏欲睡，没有精神，所谓少阴病，脉微细，但欲寐状态。
水饮困在中焦，肺，中焦脾土不能运化，输液再一进入，加之不能饮食，水谷精微不能吸收，寒湿，痰浊，困肺，那一厚厚的舌苔浊腻，这类病人发汗是不能退烧的。
治湿不利小便非其治也，用三仁汤通利小便，温病的方法。
三仁汤与达原饮的鉴别。
达原饮，邪伏膜原，邪从鼻入，克于膜原，影响水液失调，秽浊阻遏于中，阻遏营卫运行之机，病机邪伏膜原，湿遏热伏。
此证虽有头痛身疼，不可误用汗法，唯宜辟秽化浊，宜透膜原，使秽浊去而阳气宣，阳气宣而热自降。
方用厚朴苦温燥湿，下气消痰，草果燥湿化浊，芳香辟秽，槟榔消谷利水，破气行痰，三药直达膜原，以宣利五胜六腑津气壅滞，能使秽浊之邪速溃。
湿浊去则水道通，三焦理而气机畅，阳气不受湿遏，则寒战高热，头痛烦躁诸证愈矣。
热伤津液，加知母以滋阴;热伤荣气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，以后四味不过调和之剂，如渴与水,非拔病之药也，《瘟疫论》。
三仁汤核心病机，湿温，湿胜热微。
此种肺脾功能失调，湿热阻滞三焦而呈湿胜热微机理，宜宣降肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利水以祛湿邪，稍用清热药物解其郁热，才是正确的治法。
此方即据此一治则配伍而成。
方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，使上焦津气畅行无阻。
白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化，薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿,通调下焦，祛已停之湿。
用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。
方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设，体现以除湿为主,清热为辅的配伍形式。
中医退热药的煎服法
透表药多用花、叶类 ，其性轻清上浮，具有较多的挥发成份 ，不宜久煎。应该是多泡少煎。
10分钟频服，正所谓祛邪务快，邪去则正安。
退热药用之有效，多于24小时内可以见效，如不见效，要考虑用方是否准确。
发热数天的患儿及老人，注意有无呕吐及腹泻，要考虑是否存在体液丢失情况，如有，建议先补水，后发汗 。
护理:饮食清淡，或少吃，以减少胃肠负担。
湿邪感冒，建议少食或暂时禁食 ，注意多进水。小孩不吃水果及牛奶，以稀饭为主。
中药退热药的优点。
退热作用较快，大部分在24小时之内退热 。
退热后不反弹 ，退热的同时可能会同步消除其他症状，如头痛、鼻塞等症状。
中药的退热时的汗较少，对机体也有良好的保护作用。用药不受温度限制。
辨证误区
死定体温、血常规、肺部CT或是胸片的结果，而忽视中医基本四诊的采集，根据检查的结果采用抗病毒中药治疗而忽视了个体不同的临床症候反应。
寒冷存在的意义。
回广西钦州之前，广东的一个朋友介绍她的亲戚过来找我看，我发了医院的地址及电话给她，我说，来到医院打我电话，对于这类特别信任我的人，会特别的珍惜及感动，每次的认识都不容易，我说白了就是一个小医生，广东那么多医生，能够正心诚意来找我看病，我觉得无论如何，我都需要尽我自己的最大能力去帮助她。
我问:孩子怎么了？
她说:我的孩子反复发热，用了抗生素，做了检查，没有多少问题，四天了，还是反复发热，39.2°。
我说:好的。
来到我师父的医院，找到我，我一看，化脓性扁桃体炎，整个扁桃体都肿大了。
我问当时跟我一起出诊的肇庆岐黄班的师妹丽红:
你这个病人觉得如何思考？
丽红师妹:我在钦州听了您的课，你现在看的思路不一样了。
我说:你看，孩子反复发热，每次都是高热，有个特点，下午发热，39.2°，鼻塞流鼻涕，咳嗽，咳痰。
师妹问:老师，用什么方子呢？
我答:中医不是那么快的，你要运用中医思维去分析，同时要思考一下，你自己会用什么方子？
师妹:我会用清热解毒退热。
我说:中医首辨阴阳，你看看是阴证还是阳证？
你看，发热， 高热，扁桃体化脓，你可能觉得是热证，但是你看，患者舌胖大，水滑舌，脉沉细，无力，他用了那么多抗生素，假如是热证的话，一定会有效的。
我的阮永队师父教导我:当你看到用了抗生素，还是热退的，反复发热，这百分之八十不是热证引起的了，没有什么药比抗生素对于热证的效果那么好。
记得那时，老年病区的叫师父去会诊，患者反复发热，用了抗生素，反复输液，我们去看到的时候，患者已经嗜睡了，没有任何精神，吃不下东西，然后师父查房的时候就说了。
师父在查房的时候，为年轻医生的孜孜不倦的教导，骂就是爱，当没有人骂的时候，真的是放弃了，师父看到他们开出的处方，语重心长的说了很多我一辈子值得记忆深刻的话。
师父改方后，马上刺络放血，特别有效，第二天，体温就慢慢退下来了，这就是中医的疗效，中医的魅力，你要不要学。
这个发热也是要考虑的，不是热证，而是寒包火，扁桃体化脓，不能清热解毒，而是引火下潜，患儿手脚冰冷，舌脉提示就是反复用退烧药，抗生素摧残后，伤到太阴了，患者阳气虚，里虚寒，扁桃体发炎是雷龙之火不在其位，上炎了，这个时候，不能只是看到标，去清热解毒，去消炎，一消炎，就坏了，更加伤害脾胃，反而反反复复的发热，耗伤人体的正气，阳气。
师妹问:如何处理呢？
我答:其实明白了道理后，很简单的六经辨证，患儿表没有解，里饮未化，有阳明之热，中焦脾胃虚寒。
用什么？
小青龙加四逆，四君子，加石膏。
患儿服用后，昨天给我的反馈:
只是有点咳嗽，咽喉痛了。
两天就进入坦途。
在广东的时候，患者亲自来到医院找我，我也是特别感动，不负众望，患儿反复发热4天，反复服用抗生素，美林退烧，就是不退，我看了告诉她，这是寒包火，抗生素对这类病症无解，中医能够解决，果然，回来后第二天热退安好，中医是能够解决老百姓的疼痛的，我们要有这样的自信及勇气，有担当，而不断努力及学习！
师妹:没有想到老师，高热都用附子，让我们学习到了。
我说:一切取决于疗效，中医有顽强的生命力，关键是疗效，在临床中去实践。
林佳明，广西钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房)主任，副主任医师，医院首届名中医，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人，老年大学保健班教师，广西医师学会脑病专业委员会副主任委员。
师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。
跟随经方大师冯世纶教授学习经方，参加第17期经方传承班学习，之后一直践行经方。
全国名老中医董少龙教授、黄李平教授，广西名中医姚宝农教授的学术继承人。
北京归来后一直从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班，学员来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎，崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
林利城，钦州市中医医院脑病科二区（中医经典病房）副主任，主治医师，研究生学历，医院首届名医，师承首都国医大师、经方大家冯世纶教授、贺氏火针传承人贺林教授，是姚宝农广西名中医传承工作室负责人，胡希恕经方医学钦州传承基地负责人。
曾到中山大学一附院东院眩晕中心和中南大学湘雅二医院神经内科进修学习。深入研究仲景经方与火针、黄帝内针，善于中西结合、针药并用治疗中风偏瘫、口眼歪斜、头痛眩晕、焦虑失眠、健忘痴呆、耳鸣耳聋、肩臂腰腿疼痛麻木等各种疑难疾病。
就诊地址:广西钦州市中医医院脑病科二区
住院部:18楼。
门诊:周一到周六上午。
林利城:进门左手扶梯上二楼五诊室，利城主任微信:linlicheng1314
林佳明:进门左手扶梯上二楼二诊室，佳明主任微信:jiam922
