今天的作业：补阳还五汤
紫薇医道 2021-08-16
今天的作业是补阳还五汤
方歌：
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。
药物用量：
黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。
药物用法：
水煎服。
作用功效：
补气，活血，通络。：
主治病症：
中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。
药方释义：
补阳还五汤本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼㖞斜。气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
配伍特点：
重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。
运用方式：
本方既是益气活血法的代表方，又是治疗中风后遗症的常用方。临床应用以半身不遂，口眼喁斜，舌暗淡，苔白，脉缓无力为辨证要点。
加减化裁：
补阳还五汤本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大。若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；口眼㖞斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气健脾。
禁忌：
补阳还五汤使用本方需久服才能有效，愈后还应继续服用，以巩固疗效，防止复发，王氏谓：“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。”但若中风后半身不遂属阴虚阳亢，痰阻血瘀，见舌红苔黄、脉洪大有力者，非本方所宜。
文献：
补阳还五汤1、原书主治 《医林改错》卷下：“此方治半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，下肢痿废，小便频数，遗尿不禁。”
2、方论选录张锡纯《医学衷中参西录》上册：“至清中叶王勋臣出，对于此证，专以气虚立论，谓人之元气，全体原十分，有时损去五分，所余五分，虽不能充体，犹可支持全身。而气虚者，经络必虚，有时气从经络处透过，并于一边，彼无气之边，即成偏枯。爰立补阳还五汤，方中重用黄芪四两，以峻补气分，此即东垣主气之说也。然王氏书中全未言脉象何如，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效；若其脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”
补阳还五汤的异病同治临床应用
补阳还五汤出自清代名医王清任《医林改错》一书中列在瘫痿之后的方剂，由黄芪、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、地龙组成，方中重用黄芪补气，使气旺以促血行，祛瘀而不伤气，并助诸药之力；配以当归活血祛瘀而不伤气；赤芍、川芎、桃仁、红花助当归活血祛瘀；地龙通络，诸药合用共凑补气活血逐瘀通络之功，广泛应用于临床各种病证，取得较好的疗效。
缺血性中风(短暂性脑缺血发作或脑梗死)：症见半身不遂，口舌偏斜，语言蹇涩，舌质淡暗，脉缓弦。脑CT：正常或梗死。方用补阳还五汤加味：黄芪100g，地龙15g，桃仁20g，红花20g，川芎10g，当归20g，赤芍15g，鸡血藤50g。水蛭5g，蛰虫15g。水煎服，日1剂早晚分服。如有血压偏高可加牛膝、杜仲、桑寄生、钩藤。现代药理研究显示，补阳还五汤具有清除自由基、降低脂质过氧化反应，改善血小板功能维持前列环素/血栓素A2的比例平衡。缺血性中风可引起大量自由基释放，通过脂质过氧化反应造成细胞结构的改变，导致脑细胞死亡，故及时有效地清除自由基有利于缺血性中风后脑细胞功能的恢复。黄芪富含微量元素硒，硒是体内类自由基损害防御物谷胱甘肽过氧化酶的重要组成部分，故黄芪具有清除体内自由基及提高超氧化物歧化酶活性等功能，黄芪还具有增强细胞生命力和抵抗力的作用；当归具有抗血管痉挛和收缩作用，对超氧化物歧化酶有显著激活作用；川芎所含生物碱川芎嗪对血栓素A2样物质诱导的血小板聚集有抑制作用；桃仁、红花、赤芍能改善微循环，抑制血小板聚集，调节血凝状态，预防血栓形成及促进血栓溶解等［1］。
胸痹：症见心胸隐痛，痛有定处，心悸且慌，倦怠，乏力、气短，易汗，动则加重，或伴下肢浮肿，纳呆，少尿，舌淡稍暗，苔薄白而润，脉虚缓。为心气虚无力鼓动血液运行，心血瘀阻，心电图示心肌缺血改变。方用补阳还五汤加味：黄芪75g，地龙10g，桃仁15g，红花15g，川芎10g，当归20g，赤芍15g，五灵脂15g，蒲黄10g，党参100g，甘草20克五味子20g，薤白10g。下肢浮肿、少尿加茯苓皮10g，桂枝10g。水煎服，日1剂早晚分服。本方通过降低胆固醇、甘油三酯水平，降低全血黏度、血浆粘度、纤维蛋白元、红细胞压积及血沉，抑制血小板凝集，并增加心衰患者心肌收缩力、改善心肌代谢、冠脉循环及微循环，并可扩张外周血管、降低外周阻力、减轻心脏后负荷［2］，改善冠心病患者左室收缩和舒张功能。
高脂血症：症见头晕，头痛，耳鸣，心悸，胸闷气短，腰膝酸软，舌质暗或瘀斑，苔白，脉沉或弱。化验血脂明显增高，或伴脂肪肝、高血压、冠心病、脑梗死。宜用补阳还五汤加味：黄芪60g，地龙10g，桃仁15g，红花15g，川芎10g，当归20g，枳壳15g，白芥子15g。水蛭5g，赤芍15g。水煎服，日1剂早晚分服。实验研究表明：补阳还五汤能显著降低家兔血清胆固醇和甘油三酯，对实验性动脉粥样硬化斑块有明显的消退作用，还可控制动物体重［3］。因此说明补阳还五汤能调节载脂蛋白代谢，降低血清胆固醇和甘油三酯治疗高脂血症。
突发性耳聋：症见突然听力(单或双耳)减退或丧失，既往无中耳炎、无应用耳毒性药物、无噪声接触史；鼓膜外观正常，电测听力示感音性聋，或伴头晕，耳鸣，乏力，舌质淡暗，苔白，脉弱。处方：黄芪45g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，当归尾15g，赤芍15g，地龙10g。水煎服，日1剂早晚分服。本方现代药理研究显示它具有活血化瘀、扩张为血管、改善血液黏滞性及血液流变性质，抗血小板聚集、恢复血液动力及血管壁的弹性、增加血流速度及组织灌注等功效［4］。本方还含一定的锰、铁、铜、铬、镍等，可能补充或纠正突发性耳聋患者微量元素的代谢失常。
面神经麻痹：症见口眼歪斜，脉虚，属气虚者。方用补阳还五汤加味：黄芪50g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归15g，蜈蚣1条，全蝎2g，白附子10g，防风20g。水煎服，日1剂早晚分服。
痹症：症见骨节酸痛，时轻时重，而以屈伸时尤甚。或筋肉时有惊掣跳动，面黄少华，心悸乏力、气短，自汗，肌肉瘦削，食少，便溏，舌淡白稍暗，苔白或无苔，脉象濡弱或细微。治疗时用补阳还五汤合黄芪五物汤加减，处方：黄芪50g，红花10g，地龙10g，桃仁10g，川芎10g，当归20g，桂枝15g，赤芍15g，白芍15g，蜈蚣1条(研冲)，全蝎5克(研冲)，生姜三片，大枣5枚。水煎服，日1剂早晚分服。痹证日久不愈气血亏虚，邪气伏经髓，入络道缠绵难愈，叶天士：“风邪流于经络，须以虫蚁搜剔。”因此，单用草木治疗难以收功，非用虫类药物不可。
痿证：症见肢体筋脉弛缓，手足痿软无力，舌质淡暗，苔薄白润，脉缓弱。证属元气亏损，血络瘀阻，方用补阳还五汤加减：黄芪50g，党参50g，地龙10g，桃仁15g，红花10g，川芎10g，赤芍10g，牛膝10g，蛰虫10g。水煎服，日1剂早晚分服。
下肢静脉曲张：症见下肢静脉迂回盘绕如曲蛇，自感沉重，夜轻日重，活动后症状加重，舌质淡暗，脉缓弱。病属气虚血瘀，宜用补阳还五汤加味：黄芪75g，地龙10g，桃仁20g，红花20g，川芎10g，当归20g，党参50g，牛膝5g，升麻10g，赤芍15g。水煎服，日1剂早晚分服。静脉曲张基本消失后改用血府逐瘀丸和补中益气丸巩固疗效。
软组织挫伤或骨折：对于扭转、挫伤、跌仆、创击等暴力所引起的皮下出血、筋膜、肌膜的损伤及骨折，伴周身无力，气短，倦怠，乏力，舌质淡红，脉缓弱。属气虚血瘀者。处方：黄芪50g，桃仁20g，红花20g，川芎10g，当归20g，赤芍15g，白芷10g，元胡10g，独活20g，羌活20g，乳香10g，没药10g，蛰虫10g。水煎服，日1剂早晚分服。
腰椎间盘突出症：症见腰腿疼痛，活动受限，伴周身无力，气短，倦怠，乏力，舌质淡红，脉缓弱。处方黄芪60g，桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，苏木20g，细辛5g，独活20g，羌活20g，乳香10g，没药10g。水煎服，日1剂早晚分服。
脑震荡后遗症：外伤后症见头晕，头痛，恶心，怕光，周身无力，倦怠，记忆力减退，舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉缓弱。症属气虚血瘀络阻。处方：黄芪50，地龙10g，桃仁15g，红花15g，川芎15g，赤芍15g，党参30g，蛰虫10g，全蝎2g，细辛5g，钩藤10g。水煎服，日1剂早晚分服。
妇人产后病：①产后漏下：症见阴道流血淋漓不断，量时多时少，色黯红挟有血块，小腹急两侧少腹隐痛，痛甚时即有较多血块排出，伴面色萎黄，四肢倦怠，心悸气短，头晕少寐，腰膝酸软，色质淡，苔薄白，脉细。子宫B超示宫腔内有少量残留组织，证属气虚血瘀，胞络阻滞。处方补阳还五汤加味：黄芪50g，地龙5g，桃仁5g，红花5g，川芎6g，当归10g，赤芍10g，益母草15g，蒲黄10g，香附10g，党参10g，续断15g。水煎服，日1剂早晚分服。②产后痛经：经来下腹疼痛，经期不定伴乳房胀痛，经后腹痛减轻，两侧小腹下坠，心烦易怒，色质淡边有瘀斑，脉细涩。证属气虚血瘀，处方：黄芪40g，地龙5g，桃仁5g，红花5g，川芎10g，当归15g，赤芍10g，柴胡10g，白芍10g，枳壳 10g，青皮6g。水煎服，日1剂早晚分服。
综上所述，在临床上凡症见气虚血瘀表现者均可选用补阳还五汤为基础方加减治疗。方中黄芪为主药，意寓补气为主，气足以行血，其余化瘀通络药用量很轻。临床用量视病情而定，气虚严重者加重黄芪用量，血瘀甚者加大化瘀通络药量，黄芪最大量可用至150g，补气效果较著，最少用30g，如嫌补气力小，应加党参等辅助，活血化瘀药以桃仁、红花、当归为主，酌加蛰虫、水蛭等药。