胡希恕谈肝炎肝硬化的经方辩证
胡希恕老中医，在六十年代，曾治疗了大量肝炎和肝硬化患者，积累了不少宝贵经验，并多次做学术报告，其经验和学术思想也多次刊登于报刊、杂志。
他治疗肝炎、肝硬化的特点：第一 ,不是用一方统治一病，而是据症状特点辨方证，用相应的方药治疗。第二，多用经方治疗。胡老所用经方很多，其论治经验丰富多彩，为了便于记忆．把其论治主要经验概括为三大法，这就是：急性黄疸型肝炎以利湿、清热、疏肝为大法；无黄疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃为大法；肝硬变、肝腹水以益气、淡渗、祛瘀为大法。
(一)有关黄疸型肝炎的论治 黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴饮水浆者，此为瘀热在里．身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为瘀热在里，即湿热相瘀于里不得外越之意。胡老精研《伤寒论》有关论述，又结合临床总结指出：若热胜于湿者，见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热者，见大便溏等症为太阴证，古人谓为阴黄。阳黄宜下，茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤等为治黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五苓散等。不过以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄去，而肝炎常迁延不愈。固肝喜疏泄而恶郁滞，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。
(二)常见方证 急性黄疸型肝炎临床症状变化多端，自有许多适应治疗的方证，胡老常用的是以下两个方：
1．大柴胡合茵陈蒿汤方证：主症：发黄，胸胁苦满，呕逆微烦不欲食，大便干燥，小便黄赤，腹胀满，舌苔白腻或黄，脉弦滑数。方药：
柴胡八钱，半夏四钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，犬黄二钱，栀子三钱，茵陈蒿六钱，生姜三钱，大枣四枚。
加减法：若上证又见心中懊哝、发热者，上方再加豆豉六钱；若大实满、小便不通者，加黄柏三钱、硝石四钱。
2．柴胡茵陈五苓散方证：主症见：心烦喜呕，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脉弦细。方药用：
柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，党参三钱，生姜三钱．茵陈蒿六钱，猪苓三钱，茯苓三钱，苍术三钱，泽泻五钱，桂枝二钱，大枣四枚。炙甘草二钱。
(三)验案
例l刘某。男，63岁，病案号17879。
初诊日期1965年3月1曰:一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦，恶心，舌苔白，舌质红，脉弦稍数。GPT219单位(正常值100单位)，黄疸指数20单位。据证分析，此为大柴胡合茵陈蒿汤方证．用其加减：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，栀子三钱，大黄二钱．茵陈蒿一两。生姜三钱，大枣四枚。
结果：七方服七剂．黄疸退，服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。
例2王某，男，25岁，病案号3343。
初诊日期：1978年4月27曰:两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄自，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮肿(++)。实验室检查：GPT太于600单位，TTT17单位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白电泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：细胞总数抽310个/立方毫米，WBC280个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1．5厘米。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合已椒苈黄汤方证，药用：
柴胡四钱，半夏三钱 黄芩三钱，枳壳三钱．白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱。茵陈蒿八钱。
结果：上药服七剂后,因出现鼻衄、心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故与四逆教合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合己椒苈黄汤加喊，治疗而个月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白电泳：白蛋白65％，a 4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。
按：此患者治疗半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至10月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此，但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。值得说明的是，急性黄疸型肝炎多属阳黄，尤以例l所见以大柴胡合茵胨蒿汤方证为常见。临床虽亦有阴黄，但以胃虚小便不利、大便溏薄为主的柴胡茵陈五苓散方证多见。而真正太阴虚寒下利者，则很少见。又据胡老多年经验认为：黄疸型肝炎并发腹水者为难治。例2是疗效较好的一例，惜观察时间较短。
(一)有关无黄疸型慢性肝炎的论治找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎．其中也有急性肝炎，但多数则为慢性患者，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢 五邪》篇有“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，对脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其挈”的记载，颇似对无黄疸型肝炎的证治论述。胡老治肝炎，即宗其义，确有良验。胡老译释这段论述认为，前段是述其证，后段是论其治。肝炎患者多有肝脾肿大则胁中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传脾，胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则觉关节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者．由于胃虚有寒．不能制水。取之行间，以引胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。补三里以温胃中者，谓刺足三里穴，用补法以温胃中寒。取血脉以散恶血者，得以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉以去其掣者。谓放耳间静脉血以治行则掣节。此原是论述有关针灸的治疗大法，但其理也很近于内科的证治。
基于以上的论述，结合临床观察．慢性无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰者，病必不除，胃气败则死。因此．疏肝、祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡老特别强调：具体证治，；还须细辨方证，他一再指出：方证者，方药的适应证，此本出自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证、柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干姜汤方证等，这些柴胡汤方证均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反，不但无益，反而有害。治疗肝炎，必须依据症状辨方证，然后选用适应的方药，才能治好肝炎。
(二)常见方证
无黄疸型肝炎的方证常见以下几个：
1．柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证:主症：胸满胁痛。渴而不呕．身倦乏力，下肢酸软．或肩背痛，或腰痛，或头晕，大便偏干，舌苔白，脉弦细。方药：
柴胡八钱，黄芩三钱．花粉四钱。生牡蛎三钱，桂枝三钱，干姜二钱，白芍六钱，当归三钱，川芎二钱，丹参一两，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茜陈蒿八钱。
加减法：若上证见肝区痛剧者，加王不留行三钱、葱须三钱，旨在活血疏肝止痛；口舌干燥而烦渴不已者。加生石膏一两半；肝功已正常，而证犹不了了者，上方去丹参、茵陈蒿，适证加减他药，继服至症状消除为止。
2．小柴胡当归芍药散茯苓饮方证：主症：胸胁苦满．心下逆满,痞硬，恶心，噫气，甚则吞酸，胃脘疼，不能食，大便时溏，舌苔白腻，脉弦细。方药：
柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，枳实三钱，陈皮一两，生姜三钱，白芍六钱，当归三钱，川芎三钱，茯苓四钱，苍术三钱，泽泻六钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，大枣四枚，炙甘草二钱。
加减法:肝区痛甚者，加王不留行三钱、苦桔梗二钱，旨在活血理气止痛；口渴明显者，加白茅根五钱。
3．小柴胡丹参茵陈甘草汤方证：主症：食欲不佳，或无明显不适，但肝功不正常，小儿肝炎多见本方证。方药：柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，半夏四钱，丹参一两。茵陈蒿八钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草三钱。
加减法：腹胀明显或有嗳气者，加陈皮一两，理气和胃降逆；大便干而不爽者，加白术五钱，健中和胃。
4．四逆散合当归芍药散方证：主症：胸胁及心下满，时有眩悸，肝区隐隐痛，不呕不渴，腹胀或痛，小便不利而大便溏频，舌苔薄白，脉弦。方药：
柴胡四钱．白芍六钱，当归三钱，枳实四钱，川芎三钱，苍术三钱，泽泻六钱，炙甘草三钱，茯苓四钱。
加减法：肝区痛者，加王不留行三钱、三棱二钱、莪术二钱，理气活血止痛；肝功不正常者，加丹参一两、茵陈蒿八钱：肝脾肿大者，加鳖甲三钱、龟板三钱；面部色素沉着，或下肢皮肤色素沉着、黑斑、瘀斑明显者。合用大黄庶虫丸。
5．大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证：主症：胸胁苦满，心下急，微烦欲呕，肝区痛剧，GPT偏高，舌苔黄，大便干燥。方药：
柴胡八钱，半夏四钱。黄芩三钱，枳实三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，茯苓三钱，大枣四枚，生姜三钱，茵陈蒿八钱，大黄二钱。
加减法：肝炎本多虚证，尤以血虚水盛多见，但在漫长病变过程中，或因气滞血瘀而实，或因外邪相加而实，故时有呈现大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证者，当适证应用；若遇有里实燥结甚者，可加芒硝三钱冲服；而大便偏溏者，可去大黄；肝功不正常者，可加丹参一两、茵陈蒿八钱。
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(三)验案
例3伊某，女，26岁，病案号4216。
初诊日期1979年5月18曰:自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗不见好转，后在本院门诊以清热利湿、活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8单位，TFT(++)，GPT766单位(正常值100)。HBsAgl：32。主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心，嗳气。纳差．夜间肠鸣，月经前期，舌苔薄微黄，脉弦细。证属肝郁血虚．水饮停滞．治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：
柴胡六钱，黄芩三钱．生牡蛎三钱，天花粉四钱，桂枝三钱，干姜二钱。白芍三钱，川芎三钱．王不留行三钱，丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓五钱，苍术二钱，炙甘草三钱。 结果：上药服三剂．因出现尿频。尿痛、尿急，改服猪苓汤加生苡仁三剂．症除。又因恶心腹胀，大便溏等，改服小柴胡汤合茯苓饮六剂，恶心腹胀消失，大便转常，再投与初诊时原方加减，服用二月。12月17日查肝功正常，HBsAgl：16。
例4索某．男，25岁。病案号43609。
初诊日期1978年5月8曰:自1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在．300～600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：GPT600单位以上，胆红质定量1．6毫克％，’TTTlO单位，TFT(+)，HBsAgl：32。主要症状：乏力，肝区痛，常咽痛，小便黄．舌苔薄白，脉弦数。胡老诊脉后指出：此证虽病久且见乏力。乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏实热之证，故拟以疏肝祛瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸茵陈蒿汤：
柴胡六钱，黄芩三钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，桂枝三钱，大黄二钱，生姜三钱，枳壳三钱，桃仁三钱．丹皮三钱．茯苓四钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱。
结果：上药加减服用三个月，咽痛已，肝区痛偶现。查肝功：GPTl43单位．TTT(-)．TFT(-)，胆红质定量0．9毫克％，HBsAgl：32。但大便转溏，乏力腹胀明显。说明邪实去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡六钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎四钱．干姜二钱，炙甘草二钱，白芍三钱，川芎三钱，当归三钱，苍术三钱，泽泻三钱,丹参一两，茵陈蒿八钱，茯苓四钱。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBsAg(-)。
《金匮要略 水气病》篇曰：'脉得诸沉，当责有水.....肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化、肝腹水的脉征。胡老认为，该病主要是气虚血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效，要特别注意慎用大戟、芫花、甘遂、黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭。此时的治疗，唯有益气养血、祛瘀利水治其标丰。即以益气养血养肝保肝，以祛瘀活血软坚消肝脾肿大．以淡渗利水消腹水、浮肿。这样慢慢消息，以期望肝细胞再生、肝功趋向正常。
常见方证
1．茯苓饮合五苓当归芍药散方证主症：乏力，纳差。消瘦。腹满腹水，面色萎黄或有色素沉着．舌苔白少津．脉沉滑。方药：
茯苓六钱，党参三钱，陈皮一两，生姜三钱，枳壳三钱，桂枝三钱．猪苓三钱，苍术五钱，泽泻五钱，当归三钱，白芍三钱，川芎三钱。
加减法：腹胀、浮肿明显者，加大腹皮三钱、槟榔三钱：纳差者，加砂仁三钱：肝功不正常者。加丹参一两、茵陈蒿八钱；肝脾肿大者，加鳖甲五钱、龟板五钱，或加服鳖甲煎丸三钱，一日二次，或用大黄庶虫丸二钱，一日二次。
2．小柴胡茵陈五苓散方证主症；口苦咽于，腹胀腹水，无力纳差，小便黄少，舌苔白腻或黄，脉弦细。方药：
柴胡五钱．党参三钱,桂枝三钱，茯苓四钱，苍术三钱猪苓三钱，泽泻五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱．炙甘草二钱，茵陈蒿八钱，大枣四枚。
加减法：胁痛明显者．加白芍三钱、当归三钱、王不留行三钱；肝功不正常者，加丹参一两。
例5费某，男，46岁，住院病案号92282。
初诊日期1965年8月20曰:1961年6月发现急性黄疸型肝炎，不断治疗，病情反复。近半年来，出现腹胀、腹水，某医院查有食道静脉曲张、脾大，诊断为肝硬化腹水，服西药症状反而加重，而求中医治疗。现症：腹胀甚，胸胁满．纳差，嗳气，头晕目花，口干稍苦，有时鼻衄，舌苔白，脉沉弦滑。证属血虚水盛，水郁久化热，治以养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：
柴胡四钱，桂枝三钱，黄芩三钱，天花粉四钱，干姜二钱，炙甘草二钱，生牡蛎三钱，当归三钱，川芎三钱，白芍三钱，苍术三钱，泽泻五钱，茯苓四钱，生地炭三钱，阿胶三钱。
结果：上药服十四剂，9月4日复诊，口苦咽干已，鼻衄未作，腹胀稍减，改服茯苓饮合当归芍药散五苓散：茯苓四钱，党参三钱，枳壳三钱，陈皮一两，苍术三钱，当归三钱，白芍三钱，川芎二钱，桂枝三钱，砂仁三钱，木香三钱，大腹皮三钱，术瓜三钱。
上药加减治疗五月余，腹胀、腹满已不明显．下肢浮肿消，腹水明显减少。嘱其回原籍继续服药．并加服鳖甲煎丸，以图进一步好转。
按：肝硬化、肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化、肝腹水，如验案例2。因此，肝炎和肝硬化、肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎．以利湿、清热、疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝、祛瘀、和胃为主；肝硬化、肝腹水。以益气、淡渗、祛瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎、肝硬化、肝腹水中，如验案例2有肝硬化、肝腹水而用了利湿、清热、疏肝法。这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证。用是方。
从以上的治疗经验中可看出，当肝功不正常时，胡老喜用大量的丹参、茵陈蒿；当有肝脾肿大时，常用鳖甲、龟板。这是来自于多年的经验总结，也是源自于经方的理论。如有关丹参的功能、主治，《神农本草经》认为：“味苦，微寒，无毒，主心腹邪气．肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破瘕，除瘕，止烦满。益气。”有关茵陈蒿的功能、主治，神农本草经谓：“味苦平，主风寒湿热邪气．热结黄疸。”这两味的主治功能，适应于肝炎的活动期，经长期观察确有良效，故常用之。应用鳖甲、龟板治疗肝脾肿大，也是依据了神农本草经的论述，如该书记载：“鳖甲，味咸．平．主心腹 瘕，坚积，寒热，去痞。龟板，味咸。平，主漏下赤白，破 瘕、核疟”。其主治功能很适宜肝脾肿大症。胡老经多年观察确有实效，因此常择证用之。至于针对某个化验指标。如降GPT、降TFT等，用某药某方，胡老认为，因无经验可循。有的药与中医辨证相抵，应慎用为妥，应以辨证用药为主。肝炎和肝硬化肝腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体。辩证论治、辨方证是其根本。
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