治胆总管阻塞，湿热内蕴，气机不畅，胆失通降之胆囊炎、胆结石

利胆排石汤治疗胆道结石

（辽宁省锦州市古塔区中医院中西门诊部南京路3段106号 121000）张雷 【组成】 柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，郁金10g，木香10g，乌梅10g，延胡索10g、川楝子10g，金钱草30g，茵陈蒿50g，黄芩10g，大黄10g，鸡内金15g、甘草10g。 【功用】清热利湿，利胆排石。 【主治】湿热内蕴，气机不畅，胆失通降之胆囊炎、胆结石。 【组方经验】原于周继光、李鸣真老师经验升华. 【方解】《景岳全书》云：“胁痛之病，本属肝胆二经之脉，皆循胁肋故也。”由于七情过激，致气机郁结不伸，湿热内蕴，胆失通降之能，则右胁疼痛，恶心呕吐等症 。气机不畅，胆失通降则疏肝利胆，理气止痛选用《伤寒论》四逆散（柴胡、枳壳、白芍、甘草）、《太平和剂局》颠倒木金散（郁金、木香）《太平和剂局》金铃子散（延胡索、川楝子）现代研究证实以上三方均可以促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，抑制胆囊管括约肌或Oodi氏括约肌发生痉挛。此外四逆散对巨噬细胞的机能有明显的促进作用；酸入肝胆，酸能制动，甘可缓急，酸甘合用可和缓气机，调逆止痛，首推《伤寒杂病论》芍药甘草汤，临床研究证实本方对胆囊管括约肌或Oodi氏括约肌发生痉挛有明显的抑制作用；胆绞痛明显时，可选用乌梅，加强入肝胆之力，促进胆囊收缩，抑制胆囊管括约肌或Oodi氏括约肌发生痉挛的作用；湿热内蕴，胆失通降则祛湿解毒、利胆清热。选用金钱草、茵陈蒿、大黄、黄芩等，金钱草辛凉，清热利尿，祛湿解毒，消肿退黄之效，为结石要药 。任继学教授善重用茵陈以利胆清热，治疗胆囊结石与胆囊炎。《本经》：认为茵陈“主风湿寒热邪气，热结黄疸。” 《别录》：认为茵陈“治通身发黄， 小便不利。” 现代研究证实茵陈具有促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，松弛奥狄括约肌，消退黄疸和缩小肝脏的作用。李鸣真老中医擅用攻里通下法，认为“六腑以通为用”、“通则不痛”，通里攻下之法可以去除热毒及荡涤积滞，排除燥粪积气和大量细菌及其毒性产物，解除肠道缺氧状态及增强肠道运动，恢复肠粘膜毛细血管通透性和巨噬细胞 吞噬功能，有效地避免了肠原内毒素吸收，从而取得釜底抽薪的良好效果。故喜用大黄，并有“腹泻一次痛减一分”之临床心得。对那些病程长，反复发作， 攻伐太过，或过用苦寒通下之品，损伤脾胃，故用鸡内金顾护脾胃，现代研究证实鸡内金具有改变胆汁成分药，促进胃肠蠕动功能，恢复肠粘膜毛细血管通透性和巨噬细胞吞噬功能。本方选药恰到好处，配伍精良，颇具巧思，故而功效显著 。 【现代药理】 1．增加胆汁分泌：金钱草、茵陈蒿、大黄、黄芩、柴胡、枳壳； 2．改变胆汁成分药：枳壳、木香、鸡内金； 3．松弛奥狄括约肌药物：白芍、木香、枳壳、金钱草、茵陈蒿、乌梅、大黄； 4．促进胆囊收缩药：金钱草、柴胡、枳壳、郁金、木香、乌梅、大黄、海金沙、茵陈蒿； 5．溶石作用较好的药物：海金沙、枳壳、乌梅、大黄。 【加减】 1．胀痛明显者，重用延胡索15g、木香15g、郁金15g、白芍30g、乌梅15g； 2．呕吐者，加姜半夏10g、黄连10g、苏叶10g； 3．胆结石者，重用金钱草60g、大黄15g、乌梅15g、鸡内金30g，加海金沙30g，三棱10g、莪术10g。 4．背痛加姜黄15g。 5．胆囊壁增厚明显者，加三棱10g、莪术10g。 【病因】 胆囊炎的病因，主要是胆总管阻塞，细菌感染和胆汁的化学成分改变而成。胆囊出口的阻塞，可能因胆囊内结石阻塞胆囊管，也可因胆管系统机能失调，胆囊管括约肌或Oodi氏括约肌发生痉挛所引起。但因结石是引起阻塞约占70％～80％，所以说胆囊结石与胆囊炎之间的关系是互为因果，彼此促进的。胆囊炎有利于胆结石的形成，而胆囊结石又会造成胆囊管阻塞，引起胆囊炎的发生。胆囊管梗阻后，胆汁在胆囊内大量淤积，因部分水分被胆囊壁吸收致胆汁浓缩，胆盐稠度增加。高浓度的胆盐损伤胆囊粘膜致急性化学性胆囊炎。磷脂酶Ａ可因胆汁储留或结石嵌顿从损伤的胆囊粘膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者使细胞生物膜结构改变引起急性胆囊炎。胆囊管梗阻不缓解，胆囊腔内压力增高，胆囊壁静脉和淋巴回流受阻而水肿，胆囊内压进一步增高以至胆囊血流明显减少，致胆囊壁缺血，缺血致使局部抵抗力降低，故胆囊壁容易继发细菌感染，梗阻也致胰液反流入胆道；胰酶被胆汁激活，侵蚀囊壁，均可以引起胆囊炎性改变。急性胆囊炎可最后并发胆囊坏疽或穿孔。50 ％ 的急性胆囊炎病人胆汁细菌培养阳性；细菌感染和寄生虫感染亦可导致胆囊的炎性改变，其病源大多为肠道寄生菌群，由于肠道细菌自门静脉回流至肝脏，如未能被单核—巨噬细胞消灭，肝内细菌可经淋巴管蔓延至胆囊，或随胆汁排出于胆囊；肠道内细菌也可由蛔虫钻入胆道而带入。亦有随血流进入胆囊，即血源性，如伤寒、副伤寒及大肠杆菌随血流进入胆囊，继而出现全身感染。此外，本病还与性激素的影响有关，如妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张， 胆汁郁积，而致胆囊炎症。疼痛、恐惧、焦虑等神经及精神因素，出血、麻醉、发热、饮食不当以及战伤、车祸等均可以因胆囊排空障碍，而导致胆汁郁积，胆囊壁受到化学性刺激而引起胆囊炎 。 【注意事项】 1.胆结石直径大于3厘米，梗阻严重者建议手术。 2.泥沙样胆结石，利胆排石无效者建议手术。 3. 湿盛者，右上腹胀痛或胀满不适 ，时有恶心呕吐，不思饮食，舌苔厚腻，脉 滑或弦滑。治疗时投以芳香化湿消滞，醒牌之法，用平胃散加佩兰、藿香。 【预防与生活调理 】 1．保持精神舒畅，因愤怒、生气或焦急往往会引起胆绞痛发作 。 2．注意饮食卫生，忌食生冷油腻，饮食不宜过饱 。 3．加强体育锻炼，提高机体抗病能力 。 4．生活要有规律，起居有常，避免受凉 。 5．积极防治胆石、胆道蛔虫和细菌感染。