一例误诊为肺癌病例的医生反思

影像重要,病史更重要

金华的某A,女性,今年56岁,上周我门诊时来诊,说去年医生说她既往得过肺结节,有个“疤”,想复查一下现在怎么样。我先打开她2019年11月在本院查的CT片,我们来看下是下面的图像:

见左上叶占位性病灶,有明显分叶、毛刺,叶间胸膜也略有受牵拉,病灶整体膨胀感明显,而且纵隔窗上没有钙化点。应该首选考虑肺癌吧!怎么会一年多没有管它,找出当时的报告,示:左上叶团块影,考虑感染性病变可能性大,建议短期复查,除外其他。怎么说也是叫她要短期复查的呀!我说考虑肺癌可能性大,怎么好如此大意不复查随访呢?

她女儿说,记得当时拿到检查结果后回诊室专门问过,医生告诉她关系不大,可半年或一年复查。还提供了信息说2017年时曾在金华广福医院就诊过,当时医生告诉她可能之前得过结核,报告上说:肺部陈旧性病灶、肺大泡、支管管扩张伴感染(口述)。可见没有说左上叶占位性病灶呀。我们再来看其他部位也有一些小结节或异常:

我觉得2017年时广福医院说的陈旧性病肯定指的是右侧这些,左上团块影如

果当时也有,肯定会说明的。所以我建议其住院进一步检查了增强CT:

以上分别为2020年12月的增强纵隔窗与肺窗的左上叶病灶影像。可见整体上似乎较1年前没有明显变化,但仍是较为典型的恶性征象,报告示增强扫描有明显强化的:

这样的结果,我们该怎么来考虑?影像上是较为典型的恶性征象,且左上叶有新发病灶,与2019年的对比其他部位也有些改变,主要是新增病灶,下面是2020年的其他部位影像:

如果把前后两年的放在一起对比,则得到以下结果:

我的考虑是:

  1. 左上肺病灶影像是较为典型的恶性征象,但前后变化不够显著,但若分化程度较高的肿瘤仍是极可能的,以前也碰到过,随访2年无进展,术后仍是浸润性腺癌的;

  2. 两肺其他病灶可能是慢性炎或纤维增生性质,部分是陈旧性病灶。但对比发现此次较前次有多处新增。如果与左上病灶二元论考虑,那么其他病灶均为良性可能性大,只需注重左上病灶有没有手术机会;若考虑同源,那么1年多前已经是广泛转移了,与现在的表现是不符合的;

  3. 在完成常规检查的同时,建议查PET-CT,目的是辨明两肺他处病灶是不是考虑转移,若为转移性,那么左上病灶没有手术机会,则需要行肺穿刺活检以取得病理结果,并考虑靶向治疗或免疫加化疗等治疗措施;若他处非转移性,则左上选择直接手术切除治疗。

经过与患方的沟通,也已经讲了后续针对肿瘤的不同治疗方案,我心中是认定左上必是肺癌的,只是恶性程度可能并不太高,所以进展不明显。患者同意进行了PET检查,结果如下:

现在好了,PET与增强CT均支持左上肺癌的诊断,而且已经双肺多发转移,手术是没有机会了,联系了穿刺活检。结果非常意外:

为什么?是慢性炎伴干酪样坏死,结核不除外!那进一步可查痰找抗酸杆菌、PPD试验、结核抗体以及T-SPOT等。

我错了!犯了大多数医生都容易犯的错:太注重辅助检查的结果而轻视病史

回顾这个病例的过程,有以下感悟:

  • 影像重要,病史更重要:影像的表现难以达到100%准确的判断,有时很像恶性实际是良性,也有时看着像良性实际却是恶性。

  • 临床上医生的思维容易定势,需要吸取教训:因为心中认定左上是恶性的,所以把新发的病灶考虑为新增的转移灶,原有的多发小病灶也考虑是转移。实际回头来看,如果确实是左上肺癌,即使1年原发灶变化不大可用恶性程度不高来解释,那么恶性度不高的肿瘤1年前就存在肺内多发转移是不能解释的,反而用慢性炎或肉芽肿性炎可以讲的通。

当然最后来说,这个病例的穿刺与PET检查都是值得的,也应该是合理的。假若PET提示其他病灶均未见高摄取,只提示左上是恶性,那么倒是可能误为肿瘤切除左上叶,倒真不划算了!

文章来源:金华叶建明主任医师

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