经方辨治湿阻经验

□ 李广 河南中医药大学第三附属医院

　　湿阻是夏季的常见疾病之一，其发生多因饮食不节、素体脾虚、过劳伤脾或外感湿邪等，导致脾胃运化失职，津液不得运化转输而停聚引起。近几年来，笔者运用经方辨治湿阻疗效确切，现将临床经验总结如下。

麻杏薏甘汤

　　适用于湿困肌表之证，主要症见：微恶风寒，或见发热，汗出而热不退，头身困重，脘腹痞胀，纳呆，口淡乏味，大便稀溏。舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。治宜化湿解表，方用麻杏薏甘汤加味。

　　处方：麻黄9克，炒苦杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防风10克，苍术15克，藿香15克，佩兰15克，砂仁6克。

　　辨证要点：微恶风寒，或见发热，头身困重，脘腹痞胀，舌苔白腻。

　　临证加减：兼有腹胀便溏者，加陈皮、清半夏、茯苓以理气和胃；纳食不馨者，加山楂、神曲、鸡内金以消食开胃；湿热引起的口疮，可合甘草泻心汤以清热利湿；项背痛者，加葛根、蔓荆子、川芎以舒筋通络，活血止痛；泄泻者，加党参、茯苓、炒白术以健脾止泻。

　　病案举例：白某某，男，35岁，2019年6月28日初诊。自诉发热、头身困重5天，患者5天前洗头后外出受凉，当晚即出现微恶风寒，发热，体温37.6℃左右，汗出而热不退，头懵，周身困重，纳呆，心烦失眠。舌淡红，舌苔薄黄腻，脉滑稍数。中医诊断为湿阻（湿困肌表，郁久化热），治宜发汗解肌，利湿清热。方用麻杏薏甘汤加味，处方：麻黄9克，杏仁12克，生薏苡仁30克，甘草6克，羌活12克，防风10克，黄芩15克，苍术15克，藿香15克，佩兰15克，砂仁6克，焦三仙各15克。4剂，每天1剂，水煎早晚分服。患者服2剂后发热止，食欲明显增加，舌苔薄腻，脉滑。续服2剂而愈。

　　按：患者外感风湿之邪，以湿邪为重，邪在肌腠，正邪交争，则发热；湿性重浊黏滞，则见头身困重；湿邪困脾，则见纳呆；湿郁化热，热扰心神则心烦失眠。舌象、脉象均为湿郁化热之征。故证属湿困肌表，兼有化热之象。麻杏薏甘汤为治疗风湿在表之代表方，处方中麻黄、羌活、防风发汗祛湿，黄芩、杏仁清热燥湿，苍术、藿香、佩兰、砂仁化湿和胃，焦三仙健胃消食，甘草调和药性。诸药配合，相得益彰，故取效甚捷。

三仁汤合五加减正气散

　　适用于脾虚湿盛，气机不畅之证，主要症见：四肢酸困，神疲乏力，胸闷腹胀，胃脘痞满，大便溏薄，口黏无味，厌食油腻。舌苔白腻或滑腻，脉濡缓。方用三仁汤合五加减正气散化裁。

　　处方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹叶10克，藿香15克，苍术15克，陈皮10克，姜厚朴10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，谷芽15克。

　　辨证要点：四肢酸困，神疲乏力，胃脘痞满，舌苔白腻或滑腻，脉濡缓。

　　临证加减：腹胀满甚者，加砂仁、紫苏叶、炒枳实以理气行滞、化湿和胃；兼恶心呕吐者，加竹茹、砂仁、生姜以和胃止呕；纳呆明显者，加生谷芽、生麦芽、神曲以健胃消食；泄泻者，加炒山药、盐车前子、焦山楂以健脾止泻；湿从寒化者，加桂枝、高良姜、干姜，甚者加炮附子以温阳散寒；湿郁化热者，加黄芩、黄连、黄柏以清热燥湿；湿浊顽固不化者，加用防风、羌活、白芷各3~5克以祛风胜湿。

　　病案举例：张某某，女，38岁，2020年7月21日初诊。患者半月前饮食生冷后出现头重如裹，四肢酸困，自服藿香正气口服液效果不佳。现症见：头重如裹，周身困重，神疲乏力，脘腹痞胀，纳呆，口淡乏味，大便稀溏。舌淡，舌苔白腻，脉濡缓。中医诊为湿阻（脾虚湿盛，气机不畅），治宜健脾利湿，理气行滞。方用三仁汤合五加减正气散化裁，处方：薏苡仁30克，白蔻仁10克，炒苦杏仁10克，通草6克，滑石20克，清半夏15克，竹叶10克，藿香15克，苍术15克，陈皮10克，姜厚朴10克，茯苓皮30克，大腹皮15克，炒谷芽15克。7剂，水煎早晚分服。并嘱其清淡饮食，多饮开水，忌食生冷、辛辣、油腻之品。1周后复诊，患者诉服药后头重如裹，四肢酸困等症明显减轻，仍有纳食呆滞，续服上方加麦芽15克、神曲15克。又服药1周后诸症消失，病告痊愈，予香砂养胃丸健脾益气，和胃化湿以调理善后。

　　按：本例患者素体脾胃虚弱，复因饮食生冷，致湿阻气机，脾失健运，胃失受纳则见头重身困，脘腹痞胀，纳呆便溏；脾气不和则口淡乏味；舌苔、脉象均为湿困脾胃之征。方中薏苡仁、白蔻仁、炒苦杏仁、清半夏健脾袪湿，通草、滑石、竹叶、茯苓皮淡渗利湿，藿香、陈皮、姜厚朴、大腹皮理气化湿，苍术燥脾、祛内外之湿邪，谷芽、麦芽、神曲健胃消食。药证相合，故效如桴鼓。

甘露消毒丹

　　适用于中焦湿热之证，主要症见：四肢困重，胸闷脘痞，口苦而黏腻，渴不欲饮，纳食呆滞，小便短黄，大便不爽，或有低热，汗出而热不退。舌苔黄腻，脉濡数。方用甘露消毒丹化裁。

　　处方：滑石30克，黄芩15克，茵陈20克，连翘12克，栀子10克，薄荷6克（后下），通草6克，藿香15克，佩兰15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，甘草10克。

　　辨证要点：四肢酸困，口苦而黏腻，胃脘痞满，舌苔黄腻。

　　临证加减：腹胀明显者，加厚朴花、代代花、白扁豆花以理气化湿；纳食呆滞者，加麦芽、谷芽、稻芽以消食开胃；热毒炽盛者，加石膏、金银花、连翘以清热解毒；恶心呕吐者，加陈皮、姜半夏、竹茹以降逆止呕、燥湿和胃。

　　病案举例：赵某，男，42岁。初诊日期2020年7月25日。患者半个月前因饮食不洁导致恶心呕吐，口苦而黏腻，胃胀隐痛，在附近医院诊为急性胃炎，口服奥美拉唑胶囊、吗丁啉片等药效不佳。现症见：四肢困重，神疲乏力，恶心呕吐、口苦而黏腻，胃胀隐痛，渴不欲饮，纳食呆滞，小便短黄，大便不爽。舌体胖大，舌苔黄腻，脉濡数。中医诊为湿阻（中焦湿热），治宜清热利湿，健脾和胃。方用甘露消毒丹加减，处方：滑石30克，黄芩10克，黄连3克，茵陈20克，连翘12克，通草6克，藿香15克，佩兰15克，白蔻仁10克，薏苡仁30克，赤小豆30克，姜半夏20克，陈皮10克，竹茹12克，甘草10克，生姜15克。5剂，每天1剂，分早、中、晚3次服。5天后复诊，患者恶心呕吐已止，胃胀口苦，四肢困重等症明显减轻，纳食仍差，乏力明显，舌体胖大，舌苔薄黄腻，脉滑稍数。守上方加党参15克、茯苓15克、白术12克以健脾运湿，续服1周后，患者胃胀隐痛、四肢困重等症已除，纳差、乏力明显好转，舌淡红，舌苔薄黄。守上方去生姜，加干姜12克，又服1周而愈。

　　按：本例患者饮食生冷后使脾胃升降失常，水湿不运，湿阻中焦，胃气上逆，故见恶心呕吐；湿邪阻滞气机，使气机升降失常，运化受纳功能障碍，则见胃胀隐痛、纳呆；脾主肌肉四肢，湿邪困脾，故见四肢困重；舌脉之象均为湿困脾胃之征。证属湿热中阻，胃失和降，故予甘露消毒丹加减。方中滑石、通草、薏苡仁健脾利湿，黄芩、黄连、茵陈、连翘、赤小豆清热利湿，藿香、佩兰、白蔻仁芳香化湿、理气畅中，陈皮、姜半夏、竹茄、生姜以和胃止呕，甘草调和药性。因脾为运化水湿的主要脏器，故二诊时合用四君子汤健脾运湿以除生湿之源，三诊时以干姜易生姜，增强温阳守中之力，意在防止过用苦寒药有伤胃之弊。诸药相伍湿热并清，健脾和胃，故获佳效。

附子汤合苓桂术甘汤

　　适用于阳虚湿滞之证，主要症见：下肢酸困，或有下肢水肿，口淡，面色无华，畏寒肢冷，神疲倦怠，脘胀纳呆，小便清长，大便溏薄。舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。方用附子汤合苓桂术甘汤加味。

　　处方：淡附片10克，人参10克，茯苓20克，白术15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，车前子（包煎）20克，怀牛膝15克，炙甘草9克。

　　辨证要点：下肢酸困，畏寒肢冷，脘胀纳呆，舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。

　　临证加减：气虚明显者，加黄芪、五爪龙、山药以益气健脾；中焦气滞者，加藿香、佩兰、香橼以理气化湿；血瘀者，加益母草、泽兰、红花以活血化瘀；脾虚泄泻者，加炒山药、煨肉豆蔻、焦山楂以运脾止泻；肠燥便秘者，加肉苁蓉、火麻仁，且白术加量至30~50克以润肠通便。

　　病案举例：周某某，男，65岁，2019年7月16日初诊。自诉3个月前无明显诱因出现周身困重，双下肢轻度水肿，检查肝肾功能、心电图和尿常规等均正常，曾服健脾化湿中药效果不佳。现症见：头身困重，下肢轻度水肿，倦怠乏力，畏寒肢冷，脘胀纳呆，大便溏薄，每天2次，小便清长，舌质淡胖，舌苔白腻或白滑，脉沉细弱。中医诊为湿阻（脾肾阳虚，水湿内停），治宜温肾壮阳，健脾利湿。方用附子汤合苓桂术甘汤加味，处方：淡附片10克，人参10克，茯苓20克，白术15克，白芍12克，桂枝12克，肉桂6克，冬瓜皮30克，车前子（包煎）20克，炒山药30克，焦山楂15克，怀牛膝15克，炙甘草9克。7剂，水煎服。1周后复诊，患者头身困重，下肢水肿等症减轻，食欲渐增，大便日1~2次。守上方加仙茅、仙灵脾各12克，淡附片逐渐加至20克，且先煎1小时，共调治1月余而愈。

　　按：患者年老体衰，居住环境潮湿，且平素为阳虚体质，脾阳虚失于运化，肾阳虚失于蒸腾气化，则致水湿内停，而出现头身困重，脘胀纳呆，下肢水肿等症；阳虚失于温煦，则见畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长；舌象、脉象均为脾肾阳虚，湿滞水停之征。方中淡附片、桂枝、肉桂、仙茅、仙灵脾温补肾阳、化气行水，人参、茯苓、炒白术、炒山药健脾运湿，车前子、茯苓皮利水渗湿，白芍滋阴柔肝、且防止过用温燥药伤阴，焦山楂健脾止泻，怀牛膝活血利水、引药下行，甘草调和药性，诸药共奏温阳化气，健脾祛湿之功。

　　湿阻的病名首见于《中医内科学》（六版高等院校本科教材），我国古代并无此病名，但“湿证”“湿病”“伤湿”等病证中包括本病。如《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。”《素问·阴阳应象大论》曰：“湿胜则濡泻。”《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略》有“痉湿暍病脉证治”专篇，主要讨论内外湿邪，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。《临证指南医案》中介绍了清代医家叶天士治疗湿病的经验，即“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以温运之，以苓泽腹皮滑石等渗泄之。”因“风胜湿”，故在治疗顽固性湿阻时，常选加少量防风、羌活、白芷等风药，以畅达肌腠，引湿邪外出。此外，笔者认为湿阻的主要病机为湿阻肌表，气机不畅，脾虚湿盛，则湿邪郁久化热，湿盛则阳微。此病属本虚标实、寒热虚实错杂之证。舌苔在湿阻的诊断及治疗中极为重要，辨治时宜使腻苔退尽，否则有复发之虑。

　　至于湿阻的预防：一是避免久居潮湿之处，或长时间冒雨涉水作业；二是夏季梅雨季节避免过食生冷、瓜果及肥甘油腻；三是选用鲜藿香叶、鲜佩兰叶、鲜荷叶、香薷、白扁豆花、厚朴花等开水泡茶饮，或煎成饮料服用。