【王长红：三部六病-咽痛的临床治疗】
本文是我关于热证咽痛的治疗经验，热证的咽痛在基层临床中占90%以上，常用处方按临床症状分以下几类：
1.鼻塞流涕咽痛，处方：葛根麻黄汤。
鼻塞流涕重，咽痛重，咳嗽，发热，有气管炎或者肺炎病史的，用葛根麻黄汤加味（葛根麻黄汤即葛根加麻杏石甘汤）。咽痛加板蓝根、金银花；鼻塞流涕加薄荷、苍耳子；咳嗽加沙参、麦冬、浙贝母、蝉蜕、炒僵蚕，肺炎加黄芩汤；鼻炎病史可以加苍耳子散。
李某，男，5岁4个月，初诊日期2020年7月18日，就诊前一天受凉，昨天晚上鼻塞重流清涕，咽痛，咳嗽，食欲可，大便一日一次可，听诊双肺无异常啰音，咽部红肿，可见涕倒流，舌淡偏红苔薄白，脉浮。
体检：体重18kg 体温 37.3度
处方：葛根麻黄汤
麻黄9g 炒苦杏仁6g 生石膏40g 葛根20g 黄芩6g 金银花6g 板蓝根9g 生甘草6g 瓜蒌9g 薄荷4g 炒苍耳子9g 辛夷6g 沙参8g 麦冬8g 浙贝母6g 炒僵蚕 6g 蝉蜕6g
中药颗粒三付
7月21日复诊：鼻塞流涕基本消失，咽痛消失，咳嗽好转，晨起可闻咳嗽，巩固治疗三付。
2.鼻塞轻，不流涕，咽痛者，用银翘散或者清喉汤加减。
清喉汤为银翘散变方，即银翘散减淡竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子加葛根、玄参、郁金而成，清郁热作用加强，临床上治疗小儿手足口时疗效大大提高。
银翘散和清喉汤在临床上可以对症加味，具体：
应用清喉汤治疗咽痛时加减如下：便秘加味大黄或者承气汤；手足口加味生地黄，白茅根，黄芩等等；咳嗽加味麻杏石甘汤；牙龈炎加玉女煎；合并鼻炎加味苍耳子散或者鱼腥草、冬瓜子、木通、霍香等等
王某，男，4岁 6个月，2020年 7月 12日初诊，就诊前一天晚上忽然发热，无鼻塞无流涕，自测体温37.7度，食欲可，平时大便一日一次或者两天一次先干后软，昨天前天大便两天未便，腹部柔软，无腹胀，不咳不喘，偶闻清嗓音，双侧扁桃体有脓斑，舌淡红苔薄，脉浮
检查：体温38.6 体重19kg
处方：清喉汤
葛根30g 薄荷4g 连翘6g 桔梗 6g 金银花6g 玄参6g 郁金 6g 芦根 6g 生甘草4g炒枳壳6g 丹皮6g 大黄1.5g
三付 中药颗粒
电话回访，一付热退，三付痊愈
3.无鼻塞无流涕，外感症状不明显时，可以用柴胡类方加味生石膏治疗，或者清喉汤治疗。
柴胡类方加味生石膏，生石膏宜量大。依据大便情况，大便干燥或者数日一行，腹部胀满有压痛用大柴胡汤加味生石膏；大便正常或者大便两天一次，但是腹部柔软（或喜按）用小柴胡加生石膏；大便正常，但是经常腹痛，或者饮食生冷腹痛的，或者大便稀的患者用柴胡桂枝干姜汤加生石膏。柴胡桂枝干姜汤在应用中，干姜剂量不可太大，有时腹泻重可以加味葛根
吴某，男，年龄4岁 2020年7月20日初诊
自述昨天开始咽部不适，今天早上喷嚏未见流涕，咽痛，不咳不喘，有肠系膜淋巴结炎病史，近几天无腹痛，体胖，食欲可，有口臭，昨天中午大便至今未便，平时大便一日一次可，咽部红赤肿大，舌淡红苔薄黄，脉浮
体重24kg 体温37.2
处方：小柴胡汤加生石膏
北柴胡18g 姜半夏9g 黄芩9g 党参9g 生姜9g 大枣9g 生甘草9g 生石膏45g
中药颗粒三付
4.这一次想重点讨论一种比较少见的寒热夹杂性咽痛，这一种咽痛应用附子类热药加重，清热药亦加重。临床症状如下：双侧扁桃体有雪花样薄白脓斑；鼻塞或者未见鼻塞；流涕或者不流涕；咽部淡红或者淡白；扁桃体色淡红或者淡白，扁桃体1度或者2度肿大；大部分不发热，有时发低热，一般不超过39度。以上清热方剂应用方子无效，附子类应用后症状加重，甚则继发高热。半年来，我一般用越婢汤治疗，疗效非常好。
病例—
王某，女，30岁，初诊日期 2020年 4 月15日
主诉：咽部疼痛，发热37.2度一天来诊。
现病史：患者反复咽痛病史十余年，平均1—2个月1次，平时易感，感冒即诱发，发作时双侧扁桃体肿大化脓，输液和口服抗生素无效。十余年来反复应用银翘散、桑菊饮、清喉汤、葛根麻黄汤等等清热方剂后，发热持续不退，咽痛不能好转；应用附子类方后体温由低热变高热，咽痛加重，脓斑由小面积薄白变大面积黄厚。每一次发病均中药西药同时应用，配合穴位点刺放血，7—10天才能痊愈。
刻下症：轻度鼻塞，流清涕少许，咽痛重，口干不重，无口苦，偶尔咽痒，不咳，食欲一般，大便2—3天一次干，冬天四末冷，不喜饮食生冷，少量饮食生冷无不适，小便可，无夜尿，很少出汗
查体：咽部淡红，双侧扁桃体淡红2度肿大，双侧有雪花状薄白小脓斑覆着，舌淡红苔薄白，脉浮细
处方：越婢汤
麻黄12g 生石膏60g 生姜9g 大枣12g 生甘草8g 大黄3g
中药颗粒 三付
三付电话随访痊愈
病例二
王某，男，一岁 28天，2019年 8月 24日初诊
主诉：发热两天，哭闹时看见咽部疱疹一天。
现病史：轻度鼻塞合并发热两天，哭闹可见咽部疱疹一天，口服西药退热反复发热，有肺炎住院病史，有肾炎住院病史。
刻下症：轻度鼻塞，未见流涕，不咳不喘，饮食可，混合喂养，白天汗不多，晚上睡眠汗多，平时大便一日一次，昨天一天未便。
查体：咽部淡红，有疱疹，扁桃体正常，体温：39，体重：9kg
处方：清喉汤
葛根10 郁金6 玄参6 金银花4g 连翘4g 淡豆豉 4g 薄荷4g 桔梗4g 芦根4g 生甘草3g
中药颗粒两付
8月 26日复诊：肌肉注射退热一次，口服布洛芬汗出热退数次，今天早上再次发热来诊。鼻塞流涕清，偶尔咳嗽，睡眠可，大便一日一次可，咽部淡红，疱疹依旧少许，扁桃体未见肿大，舌淡红苔薄
处方：越婢汤加味
麻黄4g 生石膏20g 生姜6g 大枣6 g 生甘草4g 桂枝4g 蜜紫菀4g 白芍6g
中药颗粒 三付
电话随访，一付热退，三付痊愈
通过高级班培训一年来，对《伤寒论》了解的越来越多，临床应用方子也逐渐多样化，对阳虚和寒热错杂病的治疗越来越轻松。感谢马文辉师父和赵卫星师伯的教导！