伤寒论、金匮要略自学课程录（20）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

三、阳明湿热致黄

前面太阳学过，如果脉浮有表证，发热、恶风、自汗出的发黄，当用桂枝加黄芪汤；若有表证发黄无汗，用千金麻黄醇酒汤（太阳）。有表证的黄疸比较少见。现在学习阳明病的黄疸。

1、茵陈蒿汤

【组方】：茵陈蒿六两，栀子十四枚(22克)，大黄二两。上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利。尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【方解】：里湿热致黄证。茵陈蒿除湿解热，与栀子协力以祛黄除烦，伍以通便的大黄，故治黄疸证、烦躁、小便不利而大便难者。

歌曰：茵陈蒿汤治阳黄，瘀热在里湿邪强。栀子祛黄又除烦，泻下通便靠大黄。

伤寒236：阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【注】：从病机上看，首先有「里热」（发热汗出、渴引水浆），其次有「湿」（但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，湿热郁于里）。我们知道，在「里热」前提下，阳明病已经定位了。湿热郁于里，古人认为「必」发黄。「必」，往往之意。

但胡老指出，黄疸的根本原因在于肝胆，特别是胆道不通，不过阳明黄疸也确实伴有湿热、小便不通，古人用茵陈蒿汤去热去湿利小便的这种治疗也行之有效。因此，对这种治疗是应当肯定的，而对黄疸的解释，湿热与胆道不通的关系，以及茵陈蒿的药理也需进一步研究。

伤寒260：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

【注】：伤寒，这条是仲景广论。太阳病七八日已经进入阳明了，简单提一下「小便不利」，详细情况如同236条都说了， 湿热造成了黄疸，而且同时有「腹微满」，大便也有点实，二便均不利。也用茵陈蒿汤，它不仅解黄疸，也顺便有通便作用，因为它里面有大黄。

金匮·黄疸病13：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。

【注】：按照金匮的意见，从生活原因出发来分析黄疸，有谷疸、酒黄疸、女劳疸三种。与吃饭积食、贪酒、贪色都有关。这条谈谷黄疸，与吃饭有关。

谷疸又分两种，一种胃热能吃，而脾虚停湿不能化谷。停湿又发生蕴热，如果又小便不利，也满足发生黄疸的条件。另一种胃有停水，食难用饱，腹部也胀满。若小便难，也产生既湿又热的情况，也是欲作谷疸的趋势。这两种都叫「谷疸」。

谷疸初作，亦似外感而发寒热，而湿和热并不显，容易当感冒治，当然这样治不能说是错误，但治着治着，接下来湿热发生作用了，就发黄了。因里有湿热，故不欲食，食则助湿动热，故食即头眩、心胸不安、久久发黄而为谷疸。宜以茵陈蒿汤主之。茵陈篙汤非常平稳。若烦得厉害增加栀子用量。

本条所述，胡老认为颇似急性黄疸型肝炎证治。不过此病单用本方的机会较少，若有柴胡证，如腹痛而呕、心下急迫又有黄疸，再如黄疸型肝炎胸胁满疼，用大柴胡汤配茵陈蒿汤。如果仅仅腹痛而呕、没有心下急迫，用小柴胡加茵陈篙汤。如果脉浮、有汗、烦渴又有黄疸，这是兼有五苓散证，可以用五苓散加茵陈篙汤。

茵陈篙汤这个组方，其应用可以跨越较广，不应受阳明限死。

2、栀子大黄汤

【组方】：栀子十四枚（22克），大黄一两，枳实五枚（72克），豉一升（40克）。右四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【方解】：里湿热、气滞致黄证。此于栀子豉汤加枳实大黄，当治栀子豉汤方证而腹胀满、大便难者。

伤寒393：大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。

【注】：大病好了后，不善摄生，因使病复，外无寒热，而只心中懊憹、心下胀满者，当可以枳实栀子豉汤主之。若有宿食、大便不通者，那是食劳了，宜加大黄（6克即可）即栀子大黄汤服之即愈。

金匮·黄疸病15：酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。

【注】：茵陈蒿汤偏于小便不利、腹微满这种情况。如果心中懊憹或热痛，热相比小便不利还要突出，像酒黄疸这方面就比较明显，可用栀子大黄汤主之。栀子、豉解烦解热，枳实消胀去满。栀子大黄汤偏于热烦重、甚至痛。如果小便不利、腹微满证与烦躁的热证并重，茵陈篙汤与栀子大黄汤可以合用。

3、大黄硝石汤

【组方】：大黄，黄柏，硝石各四两，栀子十五枚（23克）。右四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

【方解】:里湿热、里实致黄证。此方以大黄为主，下湿热除胀满，也去黄。硝石，常用为芒硝，辅助大黄泻除实热。黄柏，也可去黄泻热，主要是下焦之热。栀子可利小便，又去小肠之火，去热解烦。故治黄疸证、里实有热、二便不利者。

歌曰：大黄硝石善祛黄，栀子黄柏挑大梁。二便不利里有热，阳明里实用本方。

金匮·黄疸病19：黄疸，腹满、小便不利而赤、自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。

【注】：黄疸，如果小便不利而赤，是里热厉害。腹又满，是里实。自汗出，也是里热表现。里面热实，当以大黄硝石汤下之。这个组方比栀子大黄汤、茵陈蒿汤都重。既有大黄又用硝石，既有栀子又用黄柏。比较一下，茵陈蒿汤最平稳，偏于利小便，栀子大黄汤稍重，偏于治热，大黄硝石汤最重，也偏于治热。如果小便特别不利，这个方也可以加茵陈蒿汤，就特别重了。

4、猪膏发煎方

【组方】：猪膏半斤，乱发如鸡子大三枚。右二味，和膏中煎之，发消药成。分再服，病从小便出。

【方解】：里湿热、里实致黄证。猪膏润燥通便，乱发利尿，故适用于里热黄疸、大便难而小便不利者。

金匮·黄疸病17：诸黄，猪膏发煎主之。

【注】：诸黄以一方主之不合理，可能有脱简。黄疸，大便干，是内有燥热，猪膏发煎主之。猪膏就是猪油，味甘微寒，润燥解热通便。头发别名血余碳，味苦温，利尿通利水道，也去瘀。合起来，润燥通二便。此时应该大便有点干硬，小便黄赤，或小便不利而导致腹满，但没有汗出或胆语，并没到里实到严厉地步，故不用含有大黄攻实的方子。

金匮·妇人杂病22：胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。

【注】：胃气下泄，就是中气下陷，胃气不足，气外泄，津液也少。就「阴吹」而言乃虚证，光吃下药不行，用猪膏发煎主之。这个组方对于大便干而又不方便用下法时可以用，

5、硝石矾石散

【组方】：硝石，矾石，等分为散。以大麦粥汁和服方寸匕（2克），日三服，病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。

【方解】：里热、血瘀致黄证。硝石、矾石下热之力多，祛瘀之力少，故宜于黑疸热甚而瘀血轻者。若瘀血重者，当于抵当汤丸中求之，恐非此方所能治也。

金匮·黄疸2：趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相抟，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。

【注】：女劳疸，胡老认为有几个要点。一是日晡所发热，象是阳明病的热，但却反恶寒，额上黑，足下热，是虚的缘故，热在下焦。二是一身尽黄，膀胱急，小便自利，少腹满，腹如水状，大便黑，从《伤寒论》知道这是瘀血。

女劳疸若腹满者，是肾气已败，难治疗。若其人如狂，用抵挡汤。若其人不如狂，硝石矾石散主之。矾石去湿祛热，同时也轻微去瘀，硝石就是芒硝，下热。如果病势不太严重，也可用黄芪建中汤，黄芪是黄色药，也去黄。这个组方其实是桂枝汤倍芍药加胶饴、黄芪。

【思考】：所学五个方证皆与黄疸病相关，皆与里热相关，此热或与湿相结，或与瘀血相结，或结而成实，或热而兼虚，总体来说以实证为主，所以治法以清热为主，兼以下实化瘀。以下是有的讲课老师提出，这五个方证如何分类的一种意见：

茵陈蒿汤证乃湿热蕴结于里，病在阳明；栀子大黄汤证亦属湿热互结，但病在少阳阳明（方中包含栀子豉汤和一半承气汤，栀子豉汤是少阳方证）；大黄硝石汤证乃热实于里，病在少阳阳明（方中包含栀子柏皮汤和一半承气汤）；猪膏发煎汤证乃热久伤津而成之虚热证，病在阳明，虽有里热实但津液虚故不可攻下；硝石矾石散证乃瘀血在里，病在阳明。后两证皆为热久不治而转成的慢性病，久病必虚，故只可缓图，不可强攻。

这个意见供讨论参考。