《金匮悬解》卷二——脾约与积聚

五脏风寒十五

脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮肉瞤瞤而短气。

１ 脾中风者，即为湿热之证也。伤寒有五，湿温即是。湿郁其阳，则见发热　形如醉人，或头眩晕之义。脾位在腹，故腹中烦重，湿盛则重，湿热则烦。湿盛木郁，风气郁勃，筋脉动惕，则皮肉濡动。肺逆不降，则见短气。

五脏风寒十六

脾死脏，浮之大坚，按之如覆盆，洁洁状如摇者，死。

１  脾死脏者，脾之真脏脉也。己土升于离位，则清气在上，戊土降于坎中，则浊气在下，清升浊降，中气冲和，是以脉见关上，其象为缓，若浮之大坚，是胃土上壅而不降也；按之如覆盆之硬，洁洁状如摇者，是脾土之滞而不升也。

按；中气之脉在关位，其象为缓，无胃脉者，皆无缓象。

２　五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃致于手太阴也，故五脏各以其时，自胃而致于手太阴。

五脏风寒十七

问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故为噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制。不须治，久则愈。

１　上中下三焦，各有本部，三焦竭部者，各竭其本部之气也。

上焦清气竭则善噫，上焦受气于中焦，此是中焦不和，而不能消谷，故为噫耳。

下焦竭是肾气虚，即遗溺失便，木气下陷，其气不和，木泄频数，不能自禁。不须治，下焦受气于中焦，久而阳降气和则愈矣。久则胃降阳和，故不治也愈。

２　此寒气之伤于三焦而内寒者。内寒者，下焦之虚也，而三焦之气竭者，下焦之寒，中焦不和，而上焦善噫也，总因伤内寒，而三焦虚也。上中下三焦者，悉受下焦肾之原气也。久则肾气渐复，则能渐愈。

按；噫者，寒气客胃也，中焦不和。２８１页，《灵枢》有释。胃降则阳和，观旋覆花汤。

论；《难经》六十六难，肾间动气，一身之原气也，三焦者，肾中原气之别使，行于上下三焦也。

五脏风寒十八

师曰：热在上焦者，因咳为肺痿。热在中焦者，则为坚。热在下焦者，则尿血，亦令淋闭不通。大肠有寒者，多骛溏，有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。

１　此三焦伤风而内热者。又在下焦，便血便溏，而分寒热也。

２　热在上焦者，风消肺津，亡津则痿，则咳而肺痿也。热在中焦者胃热也，消谷引饮，小便而数，大便必硬（麻仁丸）。热在下焦者，膀胱湿热也，５１８页热在下焦者，膀胱湿热，膀胱之窍，清则开而热则闭，热则淋闭不通，而木气强泄，则见尿血，血尿。

３　大肠有寒者，木气陷泄则便溏，大肠有热者，木气陷泄则便肠垢，大肠有寒热者，是木陷生热与未热之别，大肠与膀胱者，是木陷于前后之别，师言金木俱陷也。

４　小肠有寒者，肝脾湿陷，下重而便血，风气崔剥，而大便下血。小肠有热者，肛门肿结而为痔。为何小肠寒热，而病在大肠？痔者，手太阳小肠，丙火下陷也，大肠者，手阳明庚金也，五行之理，火刑其金，故小肠之寒热，皆传大肠受之。热者为痔，寒者便血，皆在大肠，《素问》小肠移热于大肠也。

按；大肠便肠垢，也为痢疾脓血。大肠寒而便血者，也当知有小肠移寒也，同为便血，而理不同也。观《四圣心源》泄利根源，痢疾根源，痔漏根源则知区别。

五脏风寒十九

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则坚，其脾为约，麻仁丸主之。

１　趺阳，胃脉，足趺上之冲阳也，阳盛则脉浮，血虚则脉涩，涩则肝木疏泄，而小便数也。浮涩相合，膀胱水枯，阳明土燥，则大便坚，其脾气约结而不舒，则粪如羊屎。

脾约者，小便见数，膀胱津涸，脾胃失润，胃燥约其脾阴，脾气约结，而粪粒坚硬也。

２　热在中焦，津亡则土燥，胃燥约其脾阴也。麻仁丸，润燥滑肠，清风泄热，行滞开结也。

按；本条胃约其脾者，小便数则土燥大便硬，涩脉血少，木郁疏泄，小便数泄水而膀胱津涸，脾气约结又不能生化营血，木郁又疏泄，环环相扣，皆是一理，脾气约结也。

３　此是热在中焦，则为坚者。阳明篇论，太阳阳明也。

积聚　二章

积聚二十

问曰：病，有积、有聚、有（殸/禾）气，何谓也？师曰：积者，脏病也，终不移。聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治，（殸/禾）气者，胁下痛，按之则愈，复发为（殸/禾）气。

１　病者，有积，有聚，有馨气。积者，五脏之病也，脏为阴，其性静，故终不迁移。聚者，六腑之病也，腑为阳，其性动，故发作有时，展转痛移，此为可治。馨气者，谷气也，水谷不消，中气郁满，木气抑遏，故胁下作痛。观上卷，脏腑经络五，馨（乇）之邪，从口入者，宿食也，故此为聚。此是寒伤脏腑，而成积聚也。

附；积聚者，观《四圣心源》积聚根源。本卷开头，积者，血多气少，聚者，气多血少。

论；气血之病，不过气虚与血瘀。不过气病血病，营阴卫阳互根，故气病积血，血病阻气。血脱则气陷，气虚而血寒。如张锡锡纯，大气下陷，即是血脱气陷；瘀血之病，即气先虚而血后瘀。不过气血二病。

附；积者，五脏之病，参考《难经》，五十一二三四难则知，脏积者，肝积肥气，心积伏梁，脾积痞气，肺积息贲，肾积贲豚。

论；积聚之病，又有风寒湿水之积也，例如寒积，冷结在关元，阴结之寒疝，瘕病，奔豚，水结胸胁硬，大如旋杯枳术汤，或宿食梗阻，或燥屎阻滞，胃肠之结，妇人病癥瘕等。

２　本条是区别脏积与腑聚，下条俱是积也。

积聚二十一

诸积大法，脉来细而附骨者，乃积也。寸口，积在胸中。微出寸口，积在喉中。关上，积在脐旁。上关上，积在心下。微下关，积在少腹，尺中，积在气街。脉出左，积在左，脉出右，积在右，脉两出，积在中央，各以其部处之。

１　诸积之大法，脉来细附骨者，乃积也。

论；脉来细附骨者，与脉伏同。伏者，脉行筋下，６５２页脉伏。脉来细附骨者，三阴之盛，阴中无阳，水无生气，升气不足，三阴无气，是以脉细，（脉细为阴阳俱虚）微阳难支，是以脉伏。三阴不升，陷则成积，人无病而脉伏者，则当知久虚久陷必成积也。

２　积聚者，皆风寒之所成。寒有内外，风皆内风，现代之积，内寒里虚者多。表寒不解，而内积聚者，也有不少。

３　募原者，观《难经》六十六难，六十八难。

４　膈膜在肺下，与胁腹周回相着如幕，以遮浊气，不使薰蒸上焦。

５　积之始生，得寒乃生者，有内外之寒，厥乃成积也，厥则内虚，中气不运，阴阳不交，四肢寒凉也。厥则成积者，中虚而积成也。假如卒中外寒，如有内伤忧怒（脾湿忧肝郁怒），则气上逆，气逆则六输（经脉）不通，温气不行，血蕴裹而不散，津液涩渗，着而不去，而积成矣。（本条温气不行，血蕴裹而不散，着而不去，即是肝着之理，肾着者，即湿寒着而不去之理）

忧思伤心者，或是外因刺激情志之伤，也就是压力大之义；重寒伤肺，是表寒阴实，经热不泄，肺伤形损，而病肺痈；忿怒伤肝者，是先有肝气之郁结，后忿怒而伤也；汗出当风伤脾者，是汗出而伤寒表闭，气道壅阻，湿不外泄，而流关节也，故言伤脾，当“风”者，此风就是寒之义。用力过度者，是伤其血脉，血离经也；入房汗出浴者则伤肾，是入房泄其肾阳，汗出泄其表阳，表里之阳俱泄，浴而伤其水寒，同气相感，则伤其肾也。

６　五脏积聚者，肝积肥气（气陷），在左胁下；心积伏粱，起于脐上；脾积痞气（腹满），积在胃脘；肺积息贲（积气），在右胁下；肾积奔豚（积寒），发于少腹。

附；认识肝积肥气，张锡纯，鸡内金药解，肝积肥气医案一例；

史仲埙，年近四旬，因腹有积聚，久治不愈，救为诊治，其积在左胁下大径三寸，按之甚硬，时或作疼，呃逆气短，饮食减少，脉象沉弦。此乃肝积肥气之类。使用鸡内金三两，柴胡一两，共为末，每服一钱半，日服三次，旬余全愈。