r波递增不良新概念：“掉头”现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨
r波递增不良新概念：“掉头”现象--通过心电图诊断心力衰竭探讨
贾卫滨
山东市临清市人民医院
胸导联 r 波递增不良通常呈现为 rS 波。为清晰了解 r 波递增不良新概念，首先通过下列 4 例心 电图（图 1-4）分析讲解。
例 1 笔者（健康体检者）男性，49 岁。心电图 （图 1）示窦性心律，正常心电图。胸导联 V1～V6 未 发现 r 波递增不良。描记时间：2015 年 11 月 5 日。
例 2 患者女性，41 岁；彝族。因发作性胸 闷、气喘 2 年，加重 2h 于 2015 年 11 月 3 日入 院。既往患者于受凉后易发作上述症状。
入院心 电图（图 2）提示大致正常心电图。胸导联 V1～V6未发现 r 波递增不良。入院后检查血 NT-proBNP 101.8pg/ml，血肌钙蛋白 I＜0.1 ng/ml，心肌酶正 常范围。
超声心动图（美国 GE 公司 LOGIQ 7 型） 提示左心室射血分数（LVEF）76%，心脏舒张功 能减退，X线胸片提示双肺纹理增粗。
入院后给 予缓解支气管痉挛等药物治疗，好转出院。出院 诊断：支气管哮喘。
例 3 患者女性，66 岁。因反复发作胸闷、气喘 10 年，加重 4d 于 2015 年 11 月 8 日入院。患者既往 有冠心病病史 10 年。入院后监测血 NT-proBNP 3 312.5pg/ml，超声心动图 LVEF 30%。
心电图（图 3） 示 V1～V4 r 波递增不良（胚胎 r 波），V5呈 qRs 波，V6 呈 R 波。出院诊断：缺血性心肌病，心功能Ⅳ级 （NYHA 分级）。
例 4 患者女性，60 岁。因反复发作胸闷、气喘 2 个月于 2015 年 3 月 28 日入院。
体检：端坐呼吸， 双肺底可闻及湿啰音，双侧颈静脉怒张，肝肋下3cm，双下肢轻度水肿。入院后监测血 NT-proBNP 531.4pg/ml，超声心动图提示节段性室壁运动不良， 左心增大，LVEF 41%，估测肺动脉收缩压（sPAP） 45mmHg。
入院前 4d 外院心电图（图 4A）提示 V1～ V5 r 波递增不良，V6 呈 R 波。入院后经治疗下肢水 肿等症状好转，复查心电图（图 4B）V1～V3 r 波递 增不良，V4～V6 呈 R 波。rS 波由原来的 5 个减为 3 个。
入院第 2 天检查 X 线胸片：双肺纹理增粗，边 缘模糊。予强心、利尿、改善心功能及抗感染等治 疗，入院 10d 后好转出院。
出院诊断：冠心病，缺血 性心肌病，全心衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA 分级），肺 高压，急性气管支气管炎，完全性左束支传导阻滞 （CLBBB）。
结合图 3-4 的特点，笔者提出 r 波递增不良新 概念，即“掉头”现象。掉头现象与心力衰竭关系密 切，必须满足 3 个条件：
（1）胸导联存在 r 波递增不 良的导联数一般≥3 个，呈 rS 波（V1～V3，V1～V4， V1～V5；少数情况下 V1～V2，V1～V6；rS 波或为 QS 波；多伴动态演变）；
（2）主波掉头：r 波递增不良 后的、尤其是临近导联必须呈单向直立的高 R 波， 或 Rs 波；
（3）r 波递增不良的 r 波振幅越小越有意义 （如胚胎 r 波）。
传统意义上的 r 波递增不良有关文献仅是描 述了胸导联 V1～V6 r 波振幅较小，其 QRS 波群意义类似于 QS 波。
笔者提出的 r 波递增不良是指导 联向右与临近导联主波方向由负向到正向呈现 180°翻转，故称“掉头”（即 rS 波→R、Rs 或 qRs 波；小 r 波→大 R 波）。
递增不良的 r 波，如果 R 振 幅＜S 振幅，但 R/S 接近 1，意义就小，越小于 1，意 义就越大。Zema 提出的 r 波递增不良诊断标准：RV1＞RV2＞RV3＞RV4，或 RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV。
临床观察符合 RV1＞RV2＞RV3＞RV4 递增规律的 r 波并 不多见，本文提到 r 波递增不良新概念均符合 Ze- ma 的 RV2＜0.3mV，RV3＜0.3mV 这项条件。所以，r 波递增不良新概念是对于 Zema 提出的 R 波递增 不良的概念涉及到临床意义的进一步延伸解释。
此外，例 1 及例 2 心电图表现提示不存在心力衰竭， 在笔者近 3 年的工作中，心电图没有 r 波递增不良 现象者（包括气喘患者；参考图 1、图 2），很少发现有 LVEF 下降及 NT-proBNP 升高者（急性心肌梗死 等除外）。
故 r 波递增不良新概念心电图对于鉴别 心源性呼吸困难与呼吸系统呼吸困难非常有帮助， 可靠度较高。
本研究将“掉头”起始导联定位在 V4， 没有定位在 V3，可以避免误诊过多的心力衰竭。
2、左心功能不全的心电图表现
心电图 r 波递增不良新概念，即“掉头”现象， 与左心衰竭关系密切（如例 3）。下文进一步讲解左 心衰竭的心电图特征。
例 5 患者女性，88 岁。因胸闷、气喘 1 年余， 加重 3h 于 2015 年 9 月 13 日入住我院 ICU。体检 未见颈静脉怒张，双肺底闻及湿啰音，心音低顿，双 下肢无水肿。血 NT-proBNP 7 240 pg/ml，血肌钙蛋 白 T 正常（＜50ng/L）。
心电图特征（图 5A）：V1～V3r 波递增不良（rS 波），V4、V5 呈 Rs，V6 呈 R 波，主波 V4 掉头。心率 95 次 /min，胸导联转位。在 ICU 经过 降低心脏负荷、改善心功能治疗好转，于当日下午 转入心内科，再次描记心电图（图 5B）：V1～V4 T 波 倒置加深，仅 V1、V2 表现为 r 波递增不良（rS 波）， V3～V6 转变为 Rs波。V1、V2 rS 波，主波 V3 掉头。rS 波由 3 个变为 2 个。心率 58 次 /min。
2015 年 9 月 14 日复查血 NT-proBNP 892.4pg/ml，入院第 3 天检 查超声心动图提示：节段性室壁运动不良，LV（左 心室内径）56 mm，LVEF 41%。
临床诊断：冠心病， 缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。
左心功能不全心电图特点：结合图 3、图 5 心 电图表现，对于前文中提出的满足 r 波递增不良 3 个条件，一般符合左心功能不全心电图特点。r 波递增不良导联数越多（少数情况含 V6），心肌储备功 能越差，心功能就越恶化。
随着药物治疗病情的好 转，rS 波逐渐减少。如例 5 患者的心电图由入院时 rS 波 3 个改变为 2 个，代替为 Rs 波。所以 r 波递增 不良诊断心力衰竭也是遵循心电图动态演变规则 的（借助振幅的改变），可为判断疗效提供依据。
临 床中也发现少数患者心电图没有 r 波递增不良表 现，但超声心动图 LVEF 下降＜50%，这种情况原 因是多方面的，比如慢性左心功能不全伴有右束支 传导阻滞，“掉头”前的演变阶段等等；在体检时也发现，少数人存在心电图 V1～V3 rS 波，主波 V4掉 头，但受检者无心力衰竭症状，超声心动图 LVEF＞ 50%，并不存在心力衰竭。
3、右心功能不全的心电图表现探讨
右心功能不全与左心功能不全的病理学基础 不同，所以左心功能不全与右心功能不全的心电图 特征决然不同，不能用 r 波递增不良特征诊断右心 功能不全，即不符合新概念心电图“掉头”现象的规律。
但由于右心功能不全与左心功能不全都具有相 同的病理生理学基础，心力衰竭发生时均符合 Frank-Starling 机制，所以检测血 NT-proBNP 均可 以升高。右心功能不全的心电图特征往往具有右心 室肥大的表现，现结合例 6、例 7 探讨右心功能不 全的心电图特点。
例 6 患者男性，54 岁。因胸闷、气喘 4 年，加 重 6d 于 2014 年 9 月 4 日入院。患者于 4 年前因胸 闷、气喘曾在中国医学科学院阜外医院行 CT 肺动 脉造影（CTPA）诊断为肺栓塞，肺高压。
入院当天检 查：脉搏 95 次 /min，血压 105/80mmHg。双侧颈静 脉怒张，双下肢中度压陷性水肿，血 NT-proBNP 2 891.8pg/ml，血肌钙蛋白 T 0.3ng/ml。
心电图（图 6）示心房颤动，完全性右束支传导阻滞，RV1+SV5= 2.5mV，提示右心室肥大。2014 年 9 月 18 日超声心动图提示：右心室肥大，右心室前后径 42mm；LVEF 87%；估测肺动脉收缩压（sPAP）96mmHg；心包积 液。
出院诊断：慢性栓塞性肺高压，右心衰竭，心功 能Ⅳ级（WHO 功能分级），完全性右束支传导阻滞 （CRBBB）。
例 7 患者女性，55 岁。因阵发性胸闷、气喘 2 年，加重 10 余天于 2013 年 10 月 24 日入院。患 者 2 位直系亲属均因肺动脉高压死亡。体检：脉搏 97 次/min，血压 140/80 mmHg。双侧颈静脉怒张， 双下肢轻度压陷性水肿。
心电图（图 7）：不完全性 RBBB，RV1+SV5=0.8mV，提示右心肥大可能。入院第2 天血 NT-proBNP 1541.7 pg/ml，超声心动图提示 右心室肥大 （右心室前后径 37mm）；LVEF 57%；sPAP 估测 86 mmHg。
入院第 4 天 CTPA 未见肺 血管血栓影，肺动脉干略粗。出院诊断：家族性 肺动脉高压，右心衰竭，心功能Ⅲ级（WHO 功能 分级）。
例 8 患者女性，75 岁。肺栓塞，右心衰竭。因 反复发作胸闷、气喘 1 年，加重 3d 于 2015 年 11 月 3 日入院。
体检：CTPA 诊断肺栓塞。超声心动图 右心室前后径（RV）26mm，左心室内径（LV）31mm， 右心房（RA）51mm×48mm，LVEF 69%，估测 sPAP132 mmHg，右心增大，肺高压；血 NT-proBNP 916.8 pg/ml，D- 二聚体 0.81滋g/ml；
心电图（图 8）心电轴 右偏，SIQⅢTⅢ，肺性 P 波，RV1+SV5=1.4mV，右心室肥 大，没有掉头现象。本例应注意：虽然本图 V1～V6 呈现 rS 波，但 R/S 接近或等于 1，远离了本文提出 r波递增不良的新概念，对于诊断左心功能不全价值 不大。
此外还应注意的是，慢性肺源性心脏病患者 表现为右心衰竭时，心电图可以表现为胸导联重度顺钟向转位，V1～V6 均可以表现为 r 递增不良，但 没有掉头现象，如例 9。
例 9 患者女性，74 岁。慢性阻塞性肺疾病，肺 源性心脏病，右心衰竭。入院检查：超声心动图左心 房前后径 （LA）24mm，RV 35mm，LV 36mm，LVEF 63%，sPAP 估测 53mmHg，右心增大；X 线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿；血 NT-proBNP 1 418.8 pg/ml；
心电图（图 9）示心电轴右偏，重度顺钟向转 位，胸导联 V2～V5 QRS 波群转位异常，但没有“掉 头”现象。
这类心电图反复描记若始终未出现“掉头”现 象，如 V6 主波演变为向上，R 波直立，则一般考虑为 肺源性心脏病、右心衰竭心电图；通过多次描记心电 图，这类少数无 LBBB 心电图也可演变为“掉头”，如 V6 出现单向直立的高 R 波，或 Rs 波，则可判断患者 存在左心衰竭、或全心衰竭的可能；实际上，无LBBB，也可以存在“掉头失败”（图略）。
右心功能不全心电图特点：右心衰竭的患者心 电图往往伴有右心室肥大的表现，没有“掉头”现 象。其他表现尚有心电轴右偏、右束支传导阻滞、 顺钟向转位等表现。r 波递增不良新概念心电图不适用诊断右心功能不全。
4、全心功能不全心电图的表现
通常的全心功能不全心电图的表现并无特异 性，因为全心衰竭包含左心衰竭，从理论上讲左心功 能不全与全心功能不全的心电图表现往往具有重叠 性，胸导联 rS 波越多，心力衰竭越严重，全心衰竭发 生的概率也就大。
因为全心衰竭多是左心衰竭发生 在先，所以通过心电图 r 波递增不良新概念心电图 可以诊断左心衰竭的存在，结合症状、体征，若胸闷、 气喘、不能平卧，伴有下肢水肿、颈静脉怒张等表现， 临床诊断全心衰竭成立，但心电图上不一定发现更 新的特征；但是有一种特殊情况的心电图表现则可 以提示全心功能不全存在的可能，那就是左束支传 导阻滞（LBBB）的特殊心电图表现（可参考前文图 4）。
我们认为：这种心电图现象属于 LBBB 与 r 波 递增不良新概念互相重叠心电图之表现，具有重要 的临床探讨意义。
例 10 患者女性，63 岁。主因发作性胸闷、心悸 1 年，加重伴气喘 5d 于 2015 年 5 月 31 日入院。有 高血压病史 10 年，糖尿病病史 10 年。入院体检：血 压 150/80 mmHg，端坐呼吸位，双侧颈静脉充盈，双 下肢中度水肿，双肺闻湿性啰音。
入院心电图（图10A）：LBBB，V5 呈 rS 波，V6 R 波呈主波向上但振幅 明显压低，V6 主波掉头：掉头延迟，掉头迟钝，类似 图 4。
当日检测血 NT-proBNP 2 924.0pg/ml。入院后 给予硝酸酯类等药物治疗，6 月 2 日描记心电图（图 10B）：LBBB，V5、V6 呈现 rS 波，病情未见明显改善， 遂加用正性肌力药物及利尿剂改善心功能，随后胸 闷、气喘及双下肢水肿表现明显好转。
6 月 5 日再次 描记心电图（图 10C）：LBBB，V5、V6 呈现 Rs 波。于 2015 年 6 月 9 日检查超声心动图提示左心房增大， LVEF 51%。出院诊断：冠心病，陈旧性前间壁心肌梗 死，缺血性心肌病，心功能Ⅲ级（NYHA 分级），全心 衰竭，LBBB。
为了便于理解全心功能不全心电图之表现，我 们提出“掉头延迟”、“掉头迟钝”等现象，以下结合例 4 的心电图（图 4）及例 10（图 10）加以说明：按照 2009 年 AHA、ACCF 和 HRS 心电图指南制定的标 准：LBBB 的I、aVL、V5 和 V6 出现增宽切迹或粗钝 的 R 波。
通常 LBBB 图形 V1～V4 呈现 rS（V4 亦可表 现 RS、rs 波），V5、V6 的主波向上，R 波直立，多在 V5 开始“掉头”，通常不出现 V5 或及 V6 主波向下呈现 rS 波。
结合图 4A，LBBB，主波在 V6 方可见到“掉 头”，称为“掉头延迟”；LBBB 虽然存在主波掉头延 迟 V6 方见“掉头”，但 V6 波 R 波振幅明显压低，称为 “掉头迟钝”（图 4A、图 10A）。或虽存在主波 V“5 掉 头”，但 V5R 波振幅也明显压低，也属于“掉头迟钝”。始终未见“掉头”（V6呈现 rS），则为“掉头失败”（图10B）。但不具有 LBBB 的严重心力衰竭也可以呈现 “掉头迟钝”、“掉头失败”。
需要强调的是，例 10 患者 3 次 LBBB 心电图图 形发生了变化：5 月 31 日入院时 V5 呈现 rS 波，V6 呈主波向上 R 波但振幅明显压低。6 月 2 日 V5、V6改变为 rS。6 月 5 日复查心电图 V5、V6 变化为 Rs 波。rS 波由入院后经历 5、6、4 个变化，5 月 31 日心 电图符合“掉头延迟”及“掉头迟钝”规律，6 月 2 日 “掉头失败”，6 月 5 日“走回头路”基本恢复常规的 LBBB 图形。与上文阐述的例 4 患者发病及心电图演变过程有相似之处，可以对照理解。
例 4 及例 10 的 V5、V6 发生演变的原因是心电向量正负中和的结 果：通常性 LBBB V5、V6 主波向上，而右心负荷过重、 右心衰竭，也可类似肺源性心脏病患者胸导联朝顺 钟向方向的趋势发展：V5、V6 主波呈向下负向发展 趋势。
所以，由左心衰竭继发全心衰竭时，正负向量 中和的结果就是 V5、V6 变化为 rS，或即使主波方向 朝上，但振幅较低，发生“掉头延迟”、“掉头迟钝”，甚 至“掉头失败”，经治疗病情好转后亦可以恢复 LBBB，这是心脏左心及右心，尤其是右心负荷减轻 的表现。类似的情况见例 11。
例 11 患者男性，54 岁。因扩张型心肌病，全 心衰竭于 2015 年 11 月 5 日入院。患者有长期大量 饮酒史。
入院检查：超声心动图：左心房内径（LA）52.4mm，右心房内径（RV）29mm，左心室内径（LV） 67.9mm，右心室内径 （RA）（横径）56.2mm，LVEF 30%，估测 sPAP 59mmHg，全心增大。血 NT-proB- NP 5095.0 pg/ml。
入院当日心电图（图 11A）呈不完 全 LBBB，心房颤动，V1～V5 呈现 rS 波，主波 V6 掉 头，为 Rs 波：掉头延迟。入院第 6 天，患者病情好 转，复查血 NT-proBNP 174.9 pg/ml。
心电图 （图 11B）V1～V4 呈现 rS 波，主波 V5 掉头，V5、V6 呈 Rs 波，rS 波由 5 个下降为 4 个；两份心电图均存在肢 体导联 QRS 波群低电压（＜0.6mV）情况：图 11A I、V5 QRS 波群挫折或碎裂波，心前电转位延迟（2 个导联异常）。图 11B I、V5 QRS 挫折，心前电转位 延迟，异常 1 个导联。
全心衰竭心电图特点有 2 个：
（1）符合第 2 节中 提出的左心衰竭特定条件下的 r 波递增不良心电图 3 个特点，但是 rS 波多≥4 个；
（2）具有 LBBB 的“掉头 延迟”、“掉头迟钝”，甚至“掉头失败”（尤其是伴有肢体导联 QRS 波群低电压＜0.6mV）等心电图规律。
全心衰竭的心电图特点包含新概念心电图“掉 头”现象的特征，其中全心衰竭的心电图特点第 2 条 对于诊断全心衰竭具有较高的特异性。2011 年 Van等[2]提出了心力衰竭合并 LBBB 患者诊断右心室扩 大的心电图标准。该研究选择的 3 项诊断右心室扩 大的心电图标准为：
（1）aVR 终末正向波（晚 R 波）；
（2）所有肢体导联 QRS 波低电压（＜0.6mV）；
（3）V5 R/S＜1。结果显示采取以上（2）+（3）项心电图标准诊 断 LBBB 患者右心室扩大的灵敏度为 81％，特异度 93％。本研究例 4 完全符合 Van 教授提出的 LBBB 患者诊断右心室扩大的心电图标准（图 4）[1]；例 10 符合（1）+（3）项标准（图 10）；例 11 患者符合（2）+ （3）项标准。
提示：本研究发现的 LBBB“掉头延迟”、 “掉头迟钝”规律，实际上揭示了右心负荷过重、右心 室扩大的存在，表明与全心衰竭关系密切，即本文观 点的正确性得到 Van 教授提供的佐证支持。
临床中 笔者确实也发现个别患者 LBBB 存在“掉头延迟”现 象，但超声心动图 LVEF 及血 NT-proBNP 基本属于 正常范围，Van 教授提出的 3 项诊断右心室扩大的 心电图标准具有重要参考价值。临床发现左心衰竭 同时伴有右心负荷过重 [判断依据：心电图存在 LBBB 伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”规律；
确诊依据：左心相关性肺高压，超声心动图提示估测肺动脉收 缩压（sPAP）≥40mmHg，或静息时右心导管测得肺 动脉平均压（mPAP）≥25mmHg]，就可以出现下肢水 肿、颈静脉充盈、肝瘀血等右心功能不全症状。当然， 伴右心室扩大者右心功能不全症状会更加显著。
临床观察发现：心电图存在 LBBB 伴“掉头延迟”、“掉 头迟钝”、“掉头失败”规律，提示左心衰竭并右心负 荷加重；若再伴有肢体导联 QRS 波群低电压＜0.6mV，则提示双心腔扩大的可能。两种情况均可以 出现全心衰竭症状。
LBBB 除了具备“掉头延迟”、“掉头迟钝”的特 征之外，一般通常的 LBBB 图形不能作为判断心功 能不全的依据，但具有症状呈常规 LBBB 图形或随 后出现 QRS 波群动态改变的图形可以提示心力衰 竭存在。LBBB 伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律， 尤其伴肢体导联 QRS 波低电压＜0.6mV，能提示左 心衰竭继发右心负荷加重（含左心相关性肺高压、右 心室扩大）的存在。
5、其他情况说明
5.1 r 波递增不良的 rS 波与 QS 波的关系
例 12 患者男性，63 岁。因发作性胸闷、气喘 2 个月，加重 1h 于 2015 年 8 月 6 日入院；有吸烟史 30 年。入院体检：血压 150/80 mmHg，脉搏 132 次 /min。端坐呼吸位，双肺闻布满湿啰音，双下肢轻度压凹 性水肿。
入院后辅助检查：心电图 V1、V2 呈现 rS 波， V3～V5 呈现 QS 波，V6 呈现 r s 波，V4、V5 ST 段抬 高，前壁电活动障碍，提示节段收缩丧失，形成室 壁瘤可能（图 12）。
血肌酸激酶（CK）87U/L，血肌酸 激酶同工酶 （CK-MB）14 U/L，血 NT-proBNP 1 996.8 pg/ml。
8 月 7 日行超声心动图检查：左心房 LA 40mm，LV 56mm，RV 21mm，LVEF 11%，节段性 室壁运动异常，左心房室大，左心功能降低，心包积 液。
出院诊断：冠心病，陈旧性局限前壁心肌梗死， 缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。
由图 12 我们可以发现 rS 波与 QS 波的关系：V1～V5呈现 rS、QS 波，LVEF明显降低，血 NT-proBNP 升高，说明 r 波递增不良（rS）的意义接近 QS 波，且 r 波振幅度越小（胚胎 r），rS 波越接近或等同 QS 波的 意义，均能提示心肌储备功能不良。
5.2 如何通过心电图蜘丝马迹鉴别心力衰竭或呼 吸衰竭？
例 13 患者女性，77 岁。因反复胸闷、气喘 30 余 年，加重 1h 于 2015 年 9 月 13 日入院。患者有脑梗死 病史，无冠心病病史。
入院体检：血压 85/52 mmHg，脉搏 138 次/min。双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可 闻及干湿啰音，心律绝对不整，双下肢无水肿。血 NT-proBNP 161.4pg/ml，肌钙蛋白 I 0.6ng/ml，血气分 析提示 2 型呼吸衰竭。入院心电图（图 13A）：快速心 房颤动，间歇性预激综合征。呈现非预激综合征图 形的部分原始导联：V2、V3呈 Rs 波，无 r 波递增不 良。
经给予抗生素控制感染及对症治疗 3d 气急好 转、呼吸衰竭消失后，再次描记心电图（图 13B）：窦性心律，预激综合征右侧旁道型（B 型），存在“掉头” 现象（主波 V5 掉头）。
超声心动图提示，心脏各房室 大小及比例正常，LVEF 79%，舒张功能不全；X 线胸 片提示双肺纹理增重，肺气肿征像，排除心力衰竭。
出院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD，急性加重期）， 呼吸衰竭（2 型）；心律失常，阵发性心房颤动，间歇 性预激综合征 B 型。
例 13 患者以胸闷、气喘加重 1h 入院，通过心电 图呈现的非预激综合征图形部分原始导联查看 V2、 V3 呈 Rs 波（箭头示），没有 r 波递增不良（rS）表现， 所以通过患者原本心电图的蜘丝马迹可以排除是心 力衰竭导致的呼吸困难，应考虑是肺源性症状，这与 遂后的辅助检查结果高度一致；尚需补充两点：
（1） 通常的 B 型预激综合征图形类似 LBBB 图形，虽然 也有“掉头”现象（图 13B 主波 V5 掉头），但同样不 适合诊断心力衰竭。
（2）例 13 需排除急性冠状动脉 综合征等疾病引起的新发急性心力衰竭，因急性心力衰竭发生时心电图可以没有“掉头”现象（参见 5.4）。
5.3 对于心电图“掉头”现象的过渡阶段心电图的 认识
有两种情况不符合典型的心电图“掉头”现象， 属于“掉头”现象的过渡阶段，应该如何认识这两种 心电图表现呢？与心力衰竭又有怎样的联系？
例 14 患者男性，76 岁。因反复发作活动时胸 闷、胸痛 17 年，加重伴气喘 15d 于 2015 年 10 月 27 日入院。患者自述 15 年前患心肌梗死经溶栓治疗病情 好 转 ；有高血 压 病 史 15 年 ， 血 压 最 高 达 180/110mmHg。
体检：血压 160/90 mmHg，脉搏 58 次 / min。双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心音低钝，双 下肢无水肿。
入院心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF T 倒置，V1～ V3 呈现 rS，V4 呈 RS 波，V5、V6 呈 Rs 波（图略）。肌钙 蛋白 I 0.6ng/ml，血 NT-proBNP 1 049.5pg/ml，X 线胸 片双肺纹理增重，入院第 5 天超声心动图检查：各房室大小及比例正常，LVEF 66%，节段性室壁运动异常；入院第 9 天复查心电图大致与入院时图形相同，没有掉头现象（V4 呈 RS 波）（图 14）；复查 血 NT-proBNP 551.6pg/ml。
出院诊断：冠心病，不稳 定心绞痛；高血压病3 级（极高危），心功能Ⅱ级 （NYHA 分级）；急性气管支气管炎。
心电图“掉头”现象不典型心电图表现第 １ 种 情况：结合例 14 患者病情，心电图 V1～V3 呈现 rS， V4 呈 RS 双向波，不呈“掉头”现象（V3 后未呈现单向 直立 R 波或 Rs 波），像这种情况，若心电图未出现 明显的动态演变，血 NT-proBNP 多正常或轻中度升 高，很少为严重心力衰竭，类似的情况可参考例 15；但尚存另一种情况，初次接触的心电图类似例 14， 没有“掉头”，随着心力衰竭加重，心电图可出现类似 “掉头”的动态改变。
COPD 或早期肺源性心脏病患 者心电图胸导联可以出现多个 rS 波，没有典型“掉 头”现象，严重的发展成肺源性心脏病者心电图可以 呈现图 9 的表现，但可始终无“掉头”现象，值得注意 的是：无论 COPD 有无发展成为肺源性心脏病，也无 论心脏结构、LVEF 有无异常，若心电图出现“掉 头”，即表明心脏心肌损害累及左心室，发生了左心 功能不全。
临床观察发现，部分患者 V1～V4 或 V1～V5 呈 现 rS 波，V5 或 V6 呈 RS 双向波，不呈典型“掉头”现 象 ， 但 存 在 左 心 衰 竭 表 现 ，LVEF ＜50% ，血 NT-proBNP 升高，如例 12 患者图 12 表现（V1～V5 呈现 rS 及 QS 波，V6 呈 rs 双向波），但具有这种心电 图的患者多患有器质性心脏病，且具备至少两种心电图特征之一：
（1）慢性心力衰竭处于“掉头”心电图 演变的过渡阶段（心力衰竭再次加重时，则可以演变 为典型的“掉头”心电图特征）；
（2）胸导联 rS（含 QS） 波多≥4 个。
例 15 患者男性，68 岁，COPD。因胸闷、气喘加 重 1d 于 2015 年 10 月 6 日入院。有慢性支气管炎病 史。入院后检查（图 15）：心电图 V1～V4呈现 rS，V5 RS，V6 Rs，没有明显 掉 头 现象 （RV5 双 向）；血 NT-proBNP 75pg/ml；超声心动图 LVEF 68%，左心室 舒张功能减退。临床发现部分 COPD 患者出现这种 心电图改变，若遇感染加重，侵犯心肌，心肌损害累 及左心室，心电图仍可以演变为“掉头”（图略）。
心电图“掉头”现象不典型心电图第 2 种情况：胸导联 V1～V2 呈 rS，无论相邻导联 V3 主波掉头（R 波或 Rs 波），或呈双向（RS 波），临床观察 LVEF 一 般正常，血 NT-proBNP 正常或升高；有时这种情况 正处于心力衰竭心电图动态演变过程状态，如图 5B：主波 V3 掉头。
上述介绍的病例涉及的两种情况，均是处于心 肌储备功能不良代偿的阶段两种情形，可以视为心 功能不全代偿期或失代偿初期阶段，少数患者可以 存在心力衰竭或严重心力衰竭，心电图正处于演变状态，LVEF 多正常。
从侧面也可以提示 r 波递增不 良新概念心电图可以更较为准确地反应 LVEF 水 平，“掉头”现象是心肌活动减退导致心肌电活动异 常的表现。所以，凭借心电图诊断心力衰竭一般需 要符合 1 节中探讨的 r 波递增不良 3 个条件。
5.4 急性心脏事件诱发新发的急性心力衰竭，心电 图对诊断有帮助吗？
通过临床观察发现，新发的急性心肌梗死患者的心电图，通常没有 r 波递增不良表现。临床 Killip 分级Ⅱ～Ⅲ级，NT-proBNP 较高，符合诊断心力衰 竭的条件。所以，r 波递增不良新概念心电图一般不 适合诊断急性心肌梗死、急性心肌炎等急性心脏事 件所致新发的急性心力衰竭（排除慢性心力衰竭急 性发作），多数 r 波递增不良可能是在一个漫长的过 程中才形成的，如例 16。
例 16 患者女性，55 岁。因发作性胸闷、气喘 4d 于 2015 年 4 月 14 日入院。有高血压病史 4 年，糖尿 病病史 4 年。
入院体检：血压 140/90 mmHg，脉搏 77 次 /min。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心音低钝，双 下肢轻度压陷性水肿。
血 CK 647U/L，CK-MB 92U/L， 肌钙蛋白 I 18.6ng/ml，NT-proBNP 1 286.0pg/ml。入院 心电图提示 V1～V6 T 波低平、倒置，遂后多次描记 心电图提示 V1～V6 T 波倒置加深（图略）。
入院第 5 天超声心动图提示：LVEF 59%，心脏各房室大小及 比例正常。图 16 为入院第 10 天描记的心电图，没有 发现 r 波递增不良现象。出院诊断：急性非 ST 段抬 高型心肌梗死，心功能Ⅲ级（Killip 分级）。
r 波递增不良（rS）的意义接近 QS 波，且 r 波振 幅度越小，rS 波越接近或等同 QS 波的意义，均能 提示心肌储备功能不良；对于呼吸困难者，通过心 电图蜘丝马迹有助于鉴别心源性抑或肺源性导致 的呼吸困难；属“掉头”现象的过渡阶段，心电图没 有典型的“掉头”现象的患者，NT-proBNP 可升高， LVEF 多正常。
但只要胸导联出现至少 2 个 rS 波 （含 V1～V2），不论其后导联处于“掉头”或非“掉 头”，都有存在心力衰竭的可能多属于射血分数保 留的心力衰竭（HFpEF）。
需强调：呈现“掉头”现 象，且 rS 波导联数越多，心电图提示心力衰竭存在 的意义也越大。
r 波递增不良新概念心电图多数情况下一般不适合诊断急性心肌梗死、急性心肌炎 等急性心脏事件所致新发的急性心力衰竭。但对 于心肌梗死后再梗死，或具有冠心病病史而发生 的急性心肌梗死诱发的急性心力衰竭，“掉头”依 然会存在，这时的“掉头”多表现为 QS 波替代 rS 波。对于部分 HFpEF 患者，如 COPD 急性加重期心 肌受损累及左心室发生的心力衰竭，部分急性冠 状动脉综合征患者心电图“掉头”依然存在。
6、 总结
以上所阐述的运用心电图诊断心力衰竭的理论 的体系，必须是建立在密切结合临床表现基础上的，否则会受到质疑。与其说 r 波递增不良新概念心电 图有助于诊断慢性心力衰竭或急性发作，不如说对 于提示慢性心力衰竭 LVEF 下降的预测更具有准确 性，因为慢性心力衰竭稳定期血 NT-proBNP 可以正 常。
本文提出的 r 波递增不良新概念，“掉头”现象是 其核心思想，而且也遵循心电图诊断疾病常规的动 态演变规律，甚至“掉头”现象可以消失，可为判断治 疗效果提供可靠依据，是对于 Zema 提出的 R 波递 增不良概念涉及到临床意义的进一步延伸解释。
对 于 LBBB 图形伴有“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头 失败”规律，提示右心负荷过重，应视为心肌内左束 支的传导纤维受到广泛损害，尤其是伴有肢体导联 QRS 波群低电压（＜0.6mV）情况，与全心衰竭具有 密切联系。
本文强调的 r 波递增不良新概念心电图 与心力衰竭的关联，不应包含有下列 5 种情况之一 存在：
（1）完全性右束支传导阻滞（CRBBB）；
（2）心 功能正常伴有LBBB 或预激综合征；
（3）部分 HF- pEF、大多数新发的急性心力衰竭（如急性心肌梗 死、急性心肌炎、尤其是合并感染的严重急性冠状动 脉综合征等急性心脏事件所致的急性心力衰竭）；
（4）单纯右心衰竭（其诊断方法可参照第 3 节介 绍）；
（5）其他存在“掉头”情况，如健康人、某种类 型的早期复极、起搏心律等。急性冠状动脉综合征 等导致急性心力衰竭患者 LVEF 多正常（如图 16）， 故新概念心电图对于急性心力衰竭 LVEF 仍具有预 测性，但通常不能预测急性心力衰竭血 NT-proBNP 升高水平，对于部分 HEpEF 也具有预测性。这点应 特别注意，否则新概念心电图被应用不当易导致急 性心力衰竭未被识别出的漏诊。对于左心衰竭、右 心衰竭、全心衰竭 3 种情况，心电图均可以提示诊 断，而 r 波递增不良新概念心电图对于诊断左心衰竭更具有价值。
总之，心电图对于诊断心力衰竭的价值应该是 肯定的。本文阐述新概念心电图，旨在提示说明心力 衰竭的确存在心电图变化特征。
通过查阅文献，提示 心电图与心力衰竭有关联的观点主要集中在两点：
（1）心电图 QRS 时间与心力衰竭的相关性；
（2）心电图 QRS 波振幅（低电压）与心力衰竭的相关性。其中，第 2 点与本研究观点有所关联，但文献中未能 说明其核心规律，也没有与 r 波递增不良相联系。
本研究揭示了心力衰竭心电图变化的特征，即心电图 与心力衰竭具有明确关联。
缺血性和非缺血性心肌 病发生心力衰竭时，可以合并存在这些心电现象。可惜的是，反之推导这一等式往往不能成立，就像心肌 缺血时可出现 ST 段压低，却不能说明 ST 段压低则 发生心肌缺血。作为新理论的提出，仍需要扩大病例 随机双盲对照的研究证实。