『8分钟创伤』腕管综合征的松解，这些要点一定要记住！
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腕管综合征最常见的症状就是拇指、食指、中指及环指桡侧出现麻木、刺痛和放射痛。如果夹板固定和保守治疗都失败，那么手术则是最佳的治疗方案。今天就来了解一种安全且有效的腕管综合征治疗方案。
适应证
排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。
体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。
非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。
禁忌证
临床病史不详和体格检查不确切。
在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。
心理和社会经济问题可影响手术的效果。
术前准备
完备的病史和体格检查。
腕关节正侧位X线平片。
考虑行电生理检查。
考虑并发症。
知情同意时，设定康复的目标和期望。
特殊器械、体位和麻醉
患者仰卧，手放于手术台上。
上肢上止血带，压力为250mmHg。
手外科器械和低倍放大镜。
若考虑神经松解，需准备显微镜。
局麻或区域阻滞麻醉。
考虑围手术期间抗感染治疗。
手术技巧
手术入路
患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。
常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。
掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。
术者坐在患肢的内侧。
做一长3~4cm的纵向切口。
切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。
▲ 皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口
需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。
保护正中神经，锐性切开掌筋膜。
▲ 皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜
腕管的松解
定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。
▲腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄
使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。
锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。
▲ 松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经
在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。
如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。
闭合切口
松止血带。
生理盐水冲洗和双极电凝止血。
皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。
用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。
鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。
建议和要点
暴露时充分止血。
松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。
用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。
沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。
要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。
如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。
最后，使皮缘在无张力下对合。
陷阱和误区
避免损伤可见的正中神经掌皮支。
避免延长止血带使用时间。
避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。
避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。
注意神经和血管结构的异常解剖。
术后护理
选用厚纱布覆盖伤口，手指可自由活动，或选择掌侧石膏固定。
术后立即进行手指活动，为患者提供合适的止痛药物。
术后48~72小时患肢需抬高和冰敷。
术后3~5天更换敷料，去除石膏外固定。
指导术后伤口护理。
术后10~14天伤口拆线。
制订合理的手部治疗和重返工作的计划。
术后2~3个月可自由活动腕关节，6~12个月可全强度活动。
评估术后麻木和刺痛症状的缓解。
术后对感觉、鱼际萎缩和肌力变化的随访。