中医儿科学——病毒性心肌炎

青医说执医考试 昨天

1、病毒性心肌炎的发病内因是

A.痰淤内阻

B.正气亏虚

C.外感风温邪毒

D.湿热邪毒侵袭

E.饮食内滞

2、病毒性心肌炎心脏扩大及并发心力衰竭者，应卧床休息的时间是

A.1个月

B.1-3个月

C.3-6个月

D.6-12个月

E.1年以上

答案与解析
1、【正确答案】B
[答案解析] 小儿素体正气亏虚是病毒性心肌炎发病的内因，温热邪毒侵袭是发病的外因。由于小儿肺脏娇嫩，卫外不固，脾常不足，易遭风热、湿热时邪所侵。外感风热邪毒多从鼻咽而入，先犯于肺卫；外感湿热邪毒多从口鼻面而入，蕴郁于肠胃；邪毒由表入里，留而不去，内舍于心，导致心脉痹阻，心血运行不畅，或热毒之邪灼伤营阴，可致心之气阴亏虚，心气不足，血行无力，血流不畅，可致气滞血瘀；心阴耗伤，心脉失养，阴不制阳，可致心悸不宁；心阳受损，阳失振奋，气化失职，可致怔忡不安。
2、【正确答案】C
[答案解析] 病毒性心肌炎重症患儿应卧床休息，以减轻心脏负担及减少耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者应延长卧床时间，至少3-6个月。
病毒性心肌炎
考点一 发病特点
病毒性心肌炎是指由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,属于感染性心肌疾病。以神疲乏力、面色苍白、心悸、气短、肢冷、多汗为临床特征。
本病发病以3-10岁小儿为多。
考点二 病因病机
小儿素体正气亏虚是发病的内因,温热邪毒侵袭是发病的外因。由于小儿肺脏娇嫩,卫外不固,脾常不足,易遭风热、湿热时邪所侵。外感风热邪毒多从鼻咽而入,先犯于肺卫;外感湿热邪毒多从口鼻而入,蕴郁于肠胃。
邪毒由表入里,留而不去,内舍于心,导致心脉痹阻,心血运行不畅,或热毒之邪灼伤营阴,可致心之气阴亏虚,心气不足,血行无力,血流不畅,可致气滞血瘀;心阴耗伤,心脉失养,阴不制阳,可致心悸不宁;心阳受损,阳失振奋,气化失职,可致怔忡不安。
考点三 诊断要点
1.临床诊断
(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征。
(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一）。
(3)心电图改变:以R波为主的2个或2个以上主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞,完全性右束支或左束支阻滞,成联律、多形、多源成对或并行性早搏,非房室结及房室折返引起的异位性心动过速,低电压(新生儿除外)及异常Q波。
(4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnL或cTnT)阳性。
2.病原学诊断依据
(1)确诊指标
自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现以下之一者,可确诊心肌炎由病毒引起。
①分离到病毒。
②用病毒核酸探针查到病毒核酸。
③特异性病毒抗体阳性。
(2) 参考依据
有以下之一者,结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。
①自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。
②病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。
③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。
3.确诊依据
(1)具备临床诊断依据2项,可诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染的证据支持诊断。
(2)同时具备病原学确诊依据之一,可确诊为病毒性心肌炎,具备病原学参考依据之一,可诊断为病毒性心肌炎。
(3)凡不具备确诊依据,应给予必要的治疗或随诊,根据病情变化,确诊或除外心肌炎。
(4)应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。
考点四 辨证论治
1. 辨证要点
首先需辨眀虚实:凡病程短暂,见胸闷胸痛、鼻塞咽痛、气短多痰,或恶心呕吐、腹痛腹泻、舌红苔黄,属实证;病程长达数月,见心悸气短、神疲乏力、面白多汗、舌淡或偏红、舌光少苔,属虚证。
一般急性期以实证为主,迁延期、慢性期以虚证为主,后遗症期常虚实夹杂。其次应辨别轻重:神志清楚,神态自如,面色红润,脉实有力者,病情轻;若面色苍白,气急喘息,四肢厥冷,口唇青紫,烦躁不安,脉微欲绝或频繁结代者,病情危重。

2. 治疗原则
应以扶正祛邪,清热解毒,活血化瘀,温振心阳,养心固本为主。

3.分型论治
(1)风热犯心证

证候:发热,低热绵延,或不发热,鼻塞流涕,咽红肿痛,咳嗽有痰,肌痛肢楚,头晕乏力,心悸气短,胸闷胸痛,舌红舌苔薄,脉数或结代。

治法:清热解毒,宁心复脉。

方药:银翘散。
(2)湿热侵心证

证候:寒热起伏,全身肌肉酸痛,恶心呕吐,腹痛泄泻,心悸胸闷,肢体乏力,舌红苔黄腻,脉濡数或结代。

治法:清热化湿,宁心复脉。

方药:葛根黄芩黄连汤。
(3) 气阴亏虚证

证候:心悸不宁,活动后尤甚,少气懒言,神疲倦怠,头晕目眩,烦热口渴,夜寐不安,舌光红少苔,脉细数或促或结代。

治法:益气养阴,宁心复脉。

方药:炙甘草汤合生脉散。
(4)心阳虚弱证

证候:心悸怔忡,神疲乏力,畏寒肢冷,面色苍白,头晕多汗,甚则肢体浮肿,呼吸急促,舌淡胖或淡紫,脉缓无力或结代。

治法:温振心阳,宁心复脉。

方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
(5)痰瘀阻络证

证候:心悸不宁,胸闷憋气,心前区痛如针刺,脘闷呕恶,面色晦暗,唇甲青紫,舌体胖,质紫暗,或舌边尖见有瘀点,舌苔腻,脉滑或结代。

治法:豁痰化瘀,宁心通络。

方药:瓜蒌薤白半夏汤合失笑散。
考点五 西医治疗
1.一般治疗

重症患儿应卧床休息,以减轻心脏负担及减少耗氧量。心脏扩大及并发心力衰竭者,应延长卧床时间,至少3~6个月。
2.针对心肌治疗

(1)大剂量维生素C100mg/kg,加入10%葡萄糖注射液100-150mL静脉点滴,每日1次。1.6-二磷酸果糖每次100~250mg/kg,静脉点滴,每日1次。辅酶Q10每日1mg/kg,分2次口服。
(2)免疫抑制剂:重症患儿可用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。
3.出现心力衰竭

可用强心剂如地高辛或毛花苷丙(西地兰),剂量为常规量的1/3~2/3,注意防止洋地黄中毒。
4.严重心律失常

选用心律平、慢心律等抗心律失常药。
考点六 预防与调护

1.增强体质,积极预防呼吸道、肠道病毒感染。
2.急性期应卧床休息,一般需休息3~6周,重者宜休息6个月~1年。待体温稳定3~4周,心衰控制,心律失常好转,心电图改变好转时,患儿可逐渐增加活动量。
3.患儿烦躁不安时,给予镇静剂,尽量保持安静,以减轻心肌负担,减少耗氧量。饮食宜营养丰富易消化,少量多餐。忌食过于肥甘厚腻或辛辣之品,不饮浓茶。
4.密切观察患儿病情变化,一旦发现患儿心率明显增快或减慢、严重心律失常、呼吸急促、面色青紫,应立即釆取各种抢救措施。
编辑：佩佩
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