胺碘酮治不好的室速,换了这种药竟立马就好了
*仅供医学专业人士阅读参考
室速这么用药,才能正确治疗。
多形性室速在临床中并不常见,但是一旦发生多会导致严重的血流动力学紊乱,通常需要紧急电复律来终止发作、挽救生命。
而转复后的窦性心律维持需根据QT间期选择个体化治疗,其中伴有QT间期延长的多形性室速(又称尖端扭转性室速),多需要去除相关诱因、补钾补镁等,而不伴有QT间期延长的多形性室速,万能的胺碘酮绝对是抗心律失常药物中的不二选择!然而就是有一种不伴有QT间期延长的多形性室速,偏偏对胺碘酮不敏感。
图1 心电监护:频发室早、短阵室速和多形性室速
这张心电图的主人是一位15岁运动员,既往体健,此次突发静息下坐位时意识丧失,伴有四肢抽搐,给予心肺复苏,持续10分钟作后恢复意识,随后在急诊科中再次出现心悸,记录到上述心电图(图1)。
患者的心电图(图1)前半段是窦性心律,伴有频发的室早和短阵室速,紧接着在一个室早后诱发了围绕基线扭转的多形性室速发作,由于基线QT并不延长,所以并不能被认为是严格意义上的尖端扭转性室速,而是只能诊断为多形性室速。
毫无疑问,此时需要紧急进行电除颤处理,在转为窦律后,给予胺碘酮静脉泵入维持窦律。同时超声心动、电解质等检查未见异常,患者也否认了猝死家族史。但是患者仍然不断有室早、短阵多形性室速发作。
那么下一步该怎么办呢?是继续胺碘酮泵入等其进一步起效,还是联合利多卡因,或者……
图2 胺碘酮泵入后仍有频发室早、短阵室速发作
仔细看图2,我们会注意到该患者的室早有点特殊,就是室早“又短又窄”:“短”是指与前一个窦性下传的QRS波之间的距离很近,即联律间期很短,约250 ms,同样的诱发多形性室速的室早的联律间期也非常短;而“窄”是指其QRS时限并不是特别宽,也就130-140 ms。此外图2显示基线心电图(ECG)并无Brugada波、Epsilon波等。
因此结合患者既往病史和家族史进行进一步诊断,发现此患者的病情表现并不能除外一种少见的心律失常——极短联律间期多形性室速,于是尝试性给予维拉帕米治疗。
在此期间也完善了心脏磁共振成像(MRI)检查和基因学检查,其中心脏MRI未见异常,而后续的心电监护提示室早负荷明显减轻,于是停用了胺碘酮治疗,单用维拉帕米口服,并放入植入型心律转复除颤器(ICD)预防心源性猝死。
3个月后随访,复查动态心电图仅见偶发的室早,此时基因学检查结果也出来了,并无阳性发现,更支持了极短联律间期多形性室速这一诊断。
极短联律间期多形性室速该如何诊断和治疗?
极短联律间期多形性室速是指联律间期<300 ms的一种特殊类型的多形性室速。此类室速临床较少见,容易误诊,应引起临床重视。
▌ 发病机制:
目前机制不清,鉴于极短联律间期多形性室速患者往往存在交感神经兴奋性增高、对异搏定治疗十分敏感等临床特征,推测室速的发生可能与触发机制相关。
由于室早的联律间期极短,其多数发生在ST段终末或T波起始部,相当于动作电位的II相(平台期)或III相早期,系早后除极引起。
此时钠通道尚处于失活状态,除极是钙离子或镁离子外流引起,这能解释I类抗心律失常药物的治疗常无效,而钙通道拮抗剂则有效。
▌ 临床特点:
1)常见于青中年患者。
2)以晕厥前兆、晕厥、猝死为主要表现,系统检查无器质性心脏病的证据。
3)维拉帕米治疗效果良好,I、II、III类抗心律失常药通常治疗无效。
▌ 心电图特点:
1)多形性室速的心室率可达250次/分钟以上,QRS波群相对窄(120 ms)。
2)诱发和发作前后常有联律间期极短的早搏,联律间期<300 ms。
▌ 诊断:
心电图可见极短联律间期的室早(<300 ms)并诱发典型的多形性室速,同时心电图无QT间期原发或继发性延长,无Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病的心电图相关表现,进而可以排除其他心电疾病引起的多形性室速。
▌ 治疗原则:
1)器械治疗:所有确诊极短联律间期多形性室速的患者,均应建议ICD植入。
2)药物治疗:维拉帕米是唯一治疗持续有效的药物,其可延长室早的联律间期,并能减少或消除尖端扭转性室速的发作。
3)介入治疗:如药物治疗后仍有频发室早或室速发作,可通过对室早的射频消融术治疗来减少室速发作。
总结
多形性室速,尤其是极短联律间期多形性室速是临床中的急重症,恰当的治疗往往能立竿见影、扭转乾坤,希望这个病例能给大家带来一点收获。
参考文献:
[1]Short-Coupled Variant of'Torsades de Pointes'and Polymorphic Ventricular Tachycardia.Arq Bras Cardiol.2014 Jun;102(6):e60–e64.
[2]Short-coupled variant of torsade de pointes.Neth Heart J.2008 Aug;16(7-8):246-9.
本文首发:医学界心血管频道