日问127：神经科体征-眼球运动障碍如何分析？

眼球运动障碍，顾名思义指支配眼球运动的肌肉、神经、神经核团一处或多处受损时出现的眼外肌瘫痪、眼球固定运动不能等情况。

检查方法：

两眼注视眼前30~40cm处一小灯光或手指，

移动方向：左、右、左上、左下、右上、右下

观察眼球运动范围是否受限

(1)单眼运动：

瞳孔内缘应到达上、下泪点连线，内直肌功能亢进则超过此线；

如果眼球不是水平地而是向上方移动，下斜肌功能亢进；

如果向内下稍移位，同时向上方运动受限，应怀疑有下斜肌麻痹

眼球外转时，角膜外缘应达到外毗部，同时注意有无向上或向下移位趋势。

外直肌功能亢进时，角膜外缘进入外毗部，不足时则达不到外毗部，颗侧巩膜部分暴露，应记录角膜外缘与外毗部的距离（mm)。

(2)双眼运动：

同步、平行和协调，有无功能亢进或减弱现象；

眼球转动时，脸裂有无改变；

运动不同步可出现复视

复视有几种类型，包括：

①水平型；②垂直型；③轮旋型；④混合型

根据病变累及解剖部位的不同可分为周围性、核性、核间性、核上性眼肌麻痹。

从下往上来捋一遍

一、周围性麻痹：

神经及肌肉的功能障碍：

右眼眼外肌运动方向（除外直肌、上斜肌外均为动眼神经支配）

问题1：最常见的眼神经麻痹是？

外展神经硬膜下走行最长，脑炎、蛛网膜下腔出血，甚至腰穿脑脊液压力改变时也可引起一过性瘫痪

眼肌运动神经走行（侧面观）

眼肌运动神经走行（背面观）

当双眼向同一方向注视，而对应眼肌不能沿同一方向运动时即出现复视，

各眼肌麻痹时的眼球位置和复视情况（右侧病损时瘫痪征象）

二、核性麻痹：

指脑干病变引起眼球运动核团损伤

特点：一般具有双侧性、脑干内邻近结构损害、分离性眼肌麻痹等特点

三、核间性麻痹

由脑干的内侧纵束损害引起。

脑桥侧视中枢，通过内侧纵束连接一侧动眼神经内直肌亚核，与对侧展神经核

核间性眼肌麻痹可分为前核间性、后核间性眼肌麻痹与一个半综合征。一般具有三个特点：

➤ 受累眼在侧视时内收不能；

➤ 向健眼侧视时，健眼外展有眼震；

➤ 会聚功能通常不受影响。

一个半综合征：桥脑被盖部病变侵犯脑桥侧视中枢和同侧内侧纵束

一只半眼睛的眼外肌肉失联，不能运动，

眼固定侧为病变侧，

双眼向病灶侧凝视麻痹，病灶对侧眼不能内收，外展正常；

前核间性：

前核间性眼肌麻痹：

水平注视时病侧眼球不能内收，

对侧眼球可以外展（伴眼震），

双眼会聚正常，为内侧纵束上行纤维受损。

四、核上性麻痹

当皮质侧视中枢（额中回后部）或脑桥皮质下侧视中枢（脑桥旁中线网状结构）病变时可出现双眼凝视障碍：

(1) 侧向凝视麻痹：

刺激性和破坏性病变时眼球侧向凝视麻痹示意图

中脑背上侧网状结构、四叠体上丘，调节眼球垂直及旋转运动

(2) 垂直凝视麻痹：相关结构损伤时可出现凝视障碍。