【纪检·医保选编】2020年全国医保系统违纪违法案例选编（下）

根据郑卫直机纪《关于开展各医保定点医疗机构规范使用医保基金行为工作的通知》（郑卫直机纪﹝2020﹞11号）文件要求，为打击欺诈骗保、维护基金安全，加强医院医保从业人员廉洁教育建设工作,医院纪委对2020年以来中央纪委国家监委、国家医疗保障局曝光通报的医保违纪违法案例进行删减梳理，围绕挂床住院、多收费、乱收费、分解收费等骗保行为共筛选出七十个典型案例进行编排供全院职工学习。

各支部要认真组织学习，强化责任担当，强化压力传导，强化监督检查，提高组织行业自律意识；广大党员干部要不断提高政治站位，强化自我监督，做到遵规守纪、令行禁止，规范个人使用医保基金行为。

现将《2020年全国医保系统违纪违法案例选编》分为（上、中、下）三期，以每周一期的形式在院微信公众号上推送。

四十七、重庆合川区道合肛肠中医院转嫁收费的违规行为

2019年11月15日，参保住院病人投诉举报重庆合川区道合肛肠中医院在其住院期间将手术中使用的材料费纳入门诊缴费。经查实，该医院存在转嫁收费的违规行为，责令其退回参保人多交预交金5675元，并处以3倍违约金17025元。

四十八、九江市美佛医院骗取医保基金案

九江市美佛医院存在诱导住院、低标住院、虚假诊疗等违规行为，违规套取医保基金4.51万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，九江市、共青城市、彭泽县医疗保障部门追回违规医保基金4.51万元，处5倍拒付22.55万元，同时解除美佛医院定点医疗机构医疗服务协议。

四十九、乐平王氏正骨医院骗取医保基金案

乐平王氏正骨医院存在挂床住院、放宽入院指征、车辆接送、以体检为由诱导病人的违规行为，违规套取医保基金3.99万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，乐平市医疗保障局追回违规医保基金3.99万元，行政罚款7.63万元罚款。

五十、湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)骗取医保基金案

经查，湘雅萍矿合作医院(萍矿总医院)存在超医保限制用药、高套收费、超标准收费、串换项目等问题，违规套取医保基金186.37万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，萍乡市医疗保障局追回违规医保基金186.37万元，行政罚款142.59万元。

五十一、新余市第二医院骗取医保基金案

新余市第二医院存在过度检查、多收费用、低标入院等违规问题，违规套取医保基金43.33万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回违规医保基金43.33万元，行政罚款86.67万元，分别暂停肿瘤科医生胡某某、精神科医生刘某某医保医生资格6个月、3个月。

五十二、鹰潭市余江区人民医院骗取医保基金案

鹰潭市余江区人民医院存在超适应症用药、违规收费问题，违规套取医保基金31.45万元。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，鹰潭市余江区医疗保障局追回违规医保基金31.45万元，行政罚款31.45万元。

五十三、余干县中医院骗取医保基金案

余干县中医院存在住院人员身份信息的比对核实和确认不严的问题，导致骨科患者张某某假冒参保人员万某某住院。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，余干县医疗保障局决定不予支付冒名住院医疗费用，扣取管床医生周某某定岗医师10分，取消借证人万某某2019年度全年医保待遇。

五十四、安福县人民医院骗取医保基金案

安福县人民医院存在履行病人身份核实不严问题，导致冒用他人医保卡就医住院问题。根据《社会保险法》和医保服务协议等相关规定，安福县医疗保障局对该院罚款0.65万元，扣该院年度考核分值13分、扣取定岗医师李某某积分11分，暂停李某某医保定岗医生资格3个月。

五十五、大渡口德馨医院违规使用医保基金

经群众举报，国家医保局飞行检查组查实，大渡口区德馨医院通过降低入院标准、过度医疗等手段，违规使用医保基金33.35万元。医保部门依据相关规定，追回医保基金33.35万元，对医院处违约金100.05万元，暂停该院医保网络结算。

经群众举报，查实重庆经济技术开发区昌野文贵药房存在串换药品、药品进销存台账管理混乱、伪造《处方药品销售登记表》等违规行为，涉及违规使用医保基金6.59万元。医保部门依据有关规定，追回医保基金6.59万元，对医院处违约金32.93万元。

五十六、天津和平华侨医院存在伪造参保人员就诊记录违法违规行为

天津和平华侨医院存在伪造参保人员就诊记录的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款，《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》第六条、第八条、第十一条第（一）项、第十二条、第十三条等规定，市医疗保障局对其作出行政处理决定（津医监处字〔2020〕第0019号），责令退回医疗保险金，并处罚款5106.00元。

五十七、天津老中医医院骗取基本医疗保险基金。

天津老中医医院存在套用备案医师名义申报医药费用以及冒用他人社会保障卡骗取基本医疗保险基金、变造参保人员就诊记录的违法违规行为，依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款、《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》第六条、第十条第（一）项之规定，市医疗保障局对其作出行政处理决定（津医监处字〔2019〕第0115号、〔2020〕第0018号），退回医疗保险金。

五十八、信运集团职工医院欺诈骗取医疗保障基金案

经省异地交叉检查和进一步核查，发现信阳信运集团职工医院在2018年1月至2019年6月期间，广泛存在同地患者集中时间出入院，入院病情、查体情况、诊疗过程、辅助检查结果、住院天数及相关收费项目基本雷同；不合理检查、不合理用药、不合理收费、过度治疗；临床医师挂证执业、超范围执业、收费财务管理混乱、留存群众社保卡等问题，涉及违规金额共计15599.4元。2019年12月，医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》和《定点医疗机构服务协议》，收缴所有违规费用，并处以5倍罚款，取消其全市医保定点资格，三年内不得申报。

五十九、沧源佤族自治县友谊医院诱导参保人住院骗取医保基金案

沧源佤族自治县友谊医院在2018年9月至12月期间，采取减免住院费用个人应支付部分、免费接送病人、免费提供就餐等方式诱导参保人员住院。抽查19份病历中有12份病历涉及违规费用，12人均为建档立卡贫困人口，涉及医疗费用4.27万元，其中：统筹基金费用3.69万元。医保部门依据相关规定追回违规费用的3倍违约金12.81万元，并扣除2018年9月至2018年12月的服务质量保证金21.2万元，合计追回违规费用37.69万元，暂停友谊医院医保结算系统3个月。

六十、泸西生殖医学医院挂床住院骗取医保基金案

泸西生殖医学医院存在不合理用药、过度治疗等违反服务协议的行为，共涉及医保基金11.99万元。医保部门依据相关规定，责令泸西生殖医学医院退回医保基金11.99万元，并处终止医保服务协议，关闭医保支付系统，3年内不得申报医保定点医疗机构。

六十一、建水县中医医院虚列费用骗取医保基金案

建水县中医医院院长引导医务人员多开多记药品、耗材，以虚增成本方式套取医保基金82.98万元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，追回被骗取的医保基金82.98万元，下一步将对该医院实施行政处罚。

六十二、昆明新康生耳鼻喉医院诱导参保人员住院骗取医保基金案

昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残*听力健康”公益行动为名目，通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。

六十三、云南疼痛病医院多传手术费骗取医保基金案

云南疼痛病医院存在多传关节镜手术及相应费用至昆明市城乡医疗保险管理信息系统骗取医保基金，涉及违规费用5.96万元。同时通过审核发现8份病历存在病历记录、手术记录与参保人员实际病情、手术部位不一致的情况，涉及违规费用10.05万元。医保部门依据相关规定，拒付违规费用16.02万元，按多传医疗费用的5倍追回违约金29.83万元，扣除服务质量保证金23.5万元，合计追回违规费用69.35万元，并处暂停医保支付系统6个月。

六十四、常州金林骨科医院采用分解住院、冒名住院等骗取医保基金。

常州金林骨科医院存在同一病人相同病种分解住院、冒名住院的医保违规行为，涉及医保基金支出43641.86元。对此，医保部门作出以下处理：（一）拒付该机构医保费用43641.86元，并处以违约金26865.38元；（二）暂停与该机构的医保服务协议3个月。

六十五、常州武进福康医院采用分解住院、空挂床等骗取医保基金。

常州武进福康医院有限公司存在分解住院、挂床住院等违规行为，并且内部管理混乱，物理治疗未遵守医保规定，按部位收费，收费不规范。对此，医保部门作出以下处理：（一）拒付该机构医保费用10255.37元，并处以违约金42964.47元；（二）暂停该机构的医保服务协议6个月。

六十七、常州丽华医院有限公司滥收病人骗取医保基金。

常州丽华医院有限公司对病人入院指征掌握不严，将低住院指征的病人收住院，并过多采用检查治疗手段，骗取医保基金支出。对此，医保部门拒付该机构医保费用14275.89元，并限令整改。

六十八、隆安县人民医院违规案

违规行为：根据群众匿名举报核查发现存在套换项目收费、重复收费、多收费、不合理治疗、超范围提供医疗服务、无指征治疗、无适应症用药等违规行为。

处理结果：拒付违规费用，责令整改，约谈单位负责人并通报批评。

六十九、横县中山医院违规案

违规行为：通过监测系统发现次均费用异常增长，经核查存在开展中医特色治疗项目存在过度治疗、分解收费、不按收费标准收费等违规情况。

处理结果：拒付违规费用，约谈单位负责人和当事医保医师。

七十、广西中医药大学第一附属医院违规案

违规行为：根据群众举报核查发现长期存在使用'生物信息红外肝病治疗仪'治疗时不合理收取'电子生物反馈疗法'费用的违规行为。

处理结果：拒付或追回违规费用，约谈医保分管领导和医保负责人。