案例分析 | 皮瓣术后失败如何挽救?
基本情况
主诉
体格检查
右小腿远端后侧约1/2周径皮肤撕脱,部分腓骨及跟腱外露,重度污染(图1a),胫后动脉搏动弱,足背动脉可触及搏动,各趾感觉运动基本正常,末梢血运尚可。
影像学检查
诊断
治疗
a.入院时右小腿远端后侧创面;b~d. X线片、CT二维及三维重建示右胫骨远端粉碎骨折;e.术后X线片
a.清创后部分腓骨骨质及跟腱外露;b.游离穿支皮瓣
a.术后9天,皮瓣远端血运欠佳;b~d.术后16天,去除远端坏死皮瓣,部分跟腱和腓骨外露,清创后用骨水泥覆盖,术后行胫跖骨牵引,预防足下垂
a、b.骨水泥覆盖术后8天,去除骨水泥,见跟腱表面肉芽组织生长良好,给予清创植皮,同时腓骨外露处更换骨水泥;c.植皮术后1周,植皮全部成活
a、b.植皮术后40天(伤后67天),植皮区皮肤存活,踝关节功能满意;c、d.外露腓骨处去除骨水泥(此时骨水泥共覆盖48天),见创面肉芽生长良好,行创面植皮
要点总结
1.裸露的跟腱表面清创后应用含抗生素骨水泥覆盖,可有效保护跟腱,促进肉芽组织生长,后期可植皮覆盖创面。
2.对于较小面积的骨质外露,可早期用含抗生素骨水泥覆盖,防止骨质坏死。肉芽组织覆盖后行创面植皮,此方法相比皮瓣手术风险较低。本患者外露的腓骨骨折端,抗生素骨水泥覆盖48天后,肉芽组织将外露腓骨全部覆盖。
3.胫骨远端开放骨折,骨折未累及关节面时,尽可能避免跨关节固定。
4.跟腱外露的病例在治疗过程中多会发生外伤性足下垂,这是医生迁就创面的一种思维方式所致。跟腱周围有皮肤缺损时,多数医生会考虑放松跟腱,伤口愈合后再功能锻炼,但是一旦发生足下垂,跟腱表面无正常皮肤,踝关节功能很难康复,做延长手术必须用皮瓣修复创面以后才可以进行,所以预防足下垂要贯彻在治疗的始终。
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