案例分析 | 皮瓣术后失败如何挽救?

基本情况

主诉

患者男性,57岁。主因重物砸伤致右小腿疼痛、出血、活动受限3小时,于2017年1月入院。

体格检查

右小腿远端后侧约1/2周径皮肤撕脱,部分腓骨及跟腱外露,重度污染(图1a),胫后动脉搏动弱,足背动脉可触及搏动,各趾感觉运动基本正常,末梢血运尚可。

影像学检查

术前X线、CT及三维重建示:右胫腓骨远端粉碎性骨折(图1b~d)。

诊断

右胫腓骨远端开放骨折(GustiloⅢB型)。

治疗

入院后急诊行清创复位外固定术,骨折用双侧单边外固定架固定(图1e)。术后3天再次清创,见部分腓骨骨质及跟腱外露(图2a),以游离穿支皮瓣覆盖外露跟腱(图2b)。皮瓣术后9天(伤后12天),皮瓣远端血运欠佳,呈暗紫色,可见脓性渗出(图3a)。术后16天(伤后19天),去除远端坏死皮瓣,见部分跟腱和腓骨外露,清创后创面用骨水泥覆盖。术后行胫跖骨牵引,预防足下垂(图3b、c),用抗生素骨水泥覆盖外露创面(图3d)。骨水泥覆盖术后8天(伤后27天),去除抗生素骨水泥,见跟腱表面肉芽组织覆盖(图4a),行跟腱创面植皮。腓骨外露处感染控制,血运良好(图4b),腓骨外露处更换骨水泥。植皮术后1周,植皮全部成活(图4c)。植皮术后40天(伤后67天),植皮区皮肤存活,踝关节功能满意(图5a、b)。去除腓骨表面骨水泥,见创面肉芽生长良好,已将外露腓骨覆盖(图5c、d),遂行创面植皮。伤后3.5个月复查X线,骨折线模糊,创面全部愈合(图6)。
图1 患者男,57岁,右小腿重物砸伤
a.入院时右小腿远端后侧创面;b~d. X线片、CT二维及三维重建示右胫骨远端粉碎骨折;e.术后X线片
图2 术后3天,行重复清创和皮瓣转移术
a.清创后部分腓骨骨质及跟腱外露;b.游离穿支皮瓣
图3 皮瓣术后情况
a.术后9天,皮瓣远端血运欠佳;b~d.术后16天,去除远端坏死皮瓣,部分跟腱和腓骨外露,清创后用骨水泥覆盖,术后行胫跖骨牵引,预防足下垂
图4 跟腱创面修复情况
a、b.骨水泥覆盖术后8天,去除骨水泥,见跟腱表面肉芽组织生长良好,给予清创植皮,同时腓骨外露处更换骨水泥;c.植皮术后1周,植皮全部成活
图5 腓骨创面修复情况
a、b.植皮术后40天(伤后67天),植皮区皮肤存活,踝关节功能满意;c、d.外露腓骨处去除骨水泥(此时骨水泥共覆盖48天),见创面肉芽生长良好,行创面植皮
图6 伤后3.5个月复查X线,骨折线模糊,创面全部愈合

要点总结

本病例通过应用表面骨水泥技术,成功挽救了皮瓣术后失败这一残局,以下经验值得汲取:

1.裸露的跟腱表面清创后应用含抗生素骨水泥覆盖,可有效保护跟腱,促进肉芽组织生长,后期可植皮覆盖创面。

2.对于较小面积的骨质外露,可早期用含抗生素骨水泥覆盖,防止骨质坏死。肉芽组织覆盖后行创面植皮,此方法相比皮瓣手术风险较低。本患者外露的腓骨骨折端,抗生素骨水泥覆盖48天后,肉芽组织将外露腓骨全部覆盖。

3.胫骨远端开放骨折,骨折未累及关节面时,尽可能避免跨关节固定。

4.跟腱外露的病例在治疗过程中多会发生外伤性足下垂,这是医生迁就创面的一种思维方式所致。跟腱周围有皮肤缺损时,多数医生会考虑放松跟腱,伤口愈合后再功能锻炼,但是一旦发生足下垂,跟腱表面无正常皮肤,踝关节功能很难康复,做延长手术必须用皮瓣修复创面以后才可以进行,所以预防足下垂要贯彻在治疗的始终。

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