头晕 | 戚晓昆：发作性头晕的鉴别诊断

发作性头晕，是指持续数秒到数小时或者更长时间的头晕，以发作性头晕、眩晕为主要症状，包括暂时或者短暂的前庭功能障碍，伴有耳蜗或中枢神经系统功能障碍，具有反复发作的特点。

解放军总医院第六医学中心戚晓昆教授表示，发作性头晕分为头昏、眩晕、晕厥前状态和失衡，现在我们要有头晕等于眩晕、等于晕厥前状态、等于行走不稳、等于失衡，“相等”概念的转变。

发作性头晕的概况

发作性头晕的主要疾病主要有BPPV、前庭性偏头痛VM、中枢性头TIA、功能性头晕、梅尼埃病等。

德国头晕与平衡障碍中心Brandt教授经过30多年总结23915例发作性头晕病因分析发现：在不同疾病的发生比例中，排在前四的分别是：良性降发性位置性头晕、功能性头晕、中枢前庭性眩晕/头晕、前庭性偏头痛。

戚晓昆教授认为，随着医学的进步，发作性头晕的概念也有新的定义，“谁也不能说30多年以前的诊断完全正确，所以这一数据只能供我们参考。”

发作性头晕的诊断思路流程

作为临床医生，诊断发作性头晕首先可以从症状上进行剖析，通过眩晕、眼震等进行分析判断。

其次，通过某些疾病的综合征或者从疾病诊断上思考，比如这一疾病是不是BPPV?

第三，可以从患者的发病机制上判断，例如晕，要了解患者有没有遗传机制。

戚晓昆教授表示，发作性头晕还可以按照急性前庭综合征进行诊断，包括前庭偏头痛、脱髓鞘后缺血都是中枢的一部分，还有中枢性位置性眩晕，四脑室病变。在病因分析上可以按Midnights原则：

发作性头晕诊断体会

在诊断采集发作性头晕病史时，要注意发作频率、持续时间、诱发因素、症候及伴随症状。戚晓昆教授指出，发作性头晕的诊断，关键在于患者的病史询问，尤其是神经疾病都应该有家族史的询问。

临床上，发作性头晕比较常见，千万别“视而不见”，其常见病因主要有：良性阵发性位置眩晕、前庭性偏头痛、后循环缺血、心因性头晕【CSD、PPV、PPPD】、高血压病、药物的副作用、耳科相关的头晕疾病：梅尼埃病。

在问诊、查体及辅助检查时要注意：

1、病史的询问：从小时候问：头晕问既往有无头痛

2、有无家族史：偏头疼？三代以上

3、既往病史：有何疾病？内科系统疾病？

4、大体观：血常规、药物使用、血压等

5、脑梗塞首次MRI的DWI可能假阴性

6、心因性头晕：需要精神状态的评价：焦虑、抑郁、狂状态、人格方面等

戚晓昆教授特别指出，发作性头晕一定要仔细甄别，对于新的诊断一定要了解。应掌握相应常见头晕疾病的发作形式，临床特点、持续时间，以及相关伴随症候，避免头晕诊断的随意性与盲目性，提高头晕诊治的正确率，减少头晕与眩晕诊断的错误。特别须要注意的是：

1. 别随意诊断劲性头晕、后循环缺血

2. 恶性头晕/眩晕非一般症状，应小题大作

3. 重视“前庭性偏头痛”的识别与诊治

4. BPPV不要过度诊断或误诊

5. “天天头昏/头晕”就要考虑PPPD的鉴别

6. 初始的头晕诊断随着病程可以转化或合并其他诊断

7. 发作性头晕诊断不要“只见树木不见森林”

戚晓昆

解放军总医院第六医学中心神经内科主任。华北地区神经疑难病会诊中心主任。担任第二军医大学、南方医科大学等学院硕士、博士生导师。瑞典卡罗琳斯卡医学院及哈佛医学院访问学者。解放军医学科委会神经内科学专业委员会主任委员、中华医学会北京分会神经内科专业副主任委员、北京医学会理事、全军及北京医学会神经病学分会神经免疫学组组长、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会副主任委员、中华医学会神经病学分会委员兼神经免疫、神经病理学组(兼秘书)委员、中国卒中学会卒中与眩晕专业委员会副主任委员。