SICU病人的疼痛管理
来源：重症医学
目的
有效的急性疼痛管理可以使患者恢复正常功能，并避免未经治疗的急性疼痛带来的后遗症。传统上，阿片类药物一直是外科重症监护病房中急性疼痛管理策略的主要内容，但是替代药物和管理策略使用越来越多。
最近的发现
从强化术后恢复方案中吸取的经验教训推断，外科重症监护医师越来越多地利用多模式疼痛疗法（MMPRs）治疗从重大外科手术和损伤中恢复的危重病人。MMPRs在可行的情况下将几种药物的口服药物和局部药物合并使用。由于阿片类药物能够实现有效的疼痛控制，MMPRs可能根据需要包括阿片类药物，但应该尽量减少阿片类药物的接触。
摘要
在重大选择性手术或严重损伤后，阿片类药物最小化的MMPRs方案也能有效治疗急性疼痛。
介绍
只要有手术和受伤，就会有痛苦，所以必须对SICU患者进行有效的急性疼痛管理。几十年来，阿片类药物一直是急性疼痛管理的支柱。这种基于阿片类药物的策略直接导致了当前在美国持续的阿片类药物危机，在这场危机中死于阿片类药物过量的美国人多于汽车事故。最近，各种各样的医学专科和政府机构开始质疑这种基于阿片类药物的治疗策略的有效性。阿片类物质最小化策略的证据最初集中在接受择期手术的患者身上，现在这些策略已经被推广到包括外科手术在内的其他环境中重症监护室。
手术和创伤患者的有效疼痛缓解允许患者早期活动并加速功能恢复。当急性疼痛缓解不充分时，会产生有害的生理和心理后遗症。此外，未解决的急性疼痛会导致慢性疼痛的发展，急慢性疼痛与急性应激障碍和创伤后应激障碍密切相关。所有这些潜在的可改变的、破坏性的手术和损伤后遗症都会严重限制患者恢复正常生活。
几十年来，阿片类药物一直是急性疼痛管理策略的支柱。但是，依靠阿片类药物缓解急性疼痛有两个主要问题。首先，医疗相关的阿片类药物暴露已成为当前阿片类药物流行的重要因素。据估计，6%的患者在大手术和小手术后出现了新的、持续的阿片类药物使用；其次，阿片类药物实际上可能会使疼痛加重。阿片类药物已显示出诱导伤害性致敏作用，称为阿片类药物引起的痛觉过敏。在实验模型中，阿片类药物在腹部或整形外科手术后以及炎性或神经损伤后会延长疼痛，并且在临床上也观察到了这些影响，并表现出需要增加阿片类药物剂量以充分控制疼痛。随着对阿片类药物的总体暴露增加，出院后患者持续使用阿片类药物的风险也会增加。这构成了一个恶性循环，表现为需要不断增加阿片类药物剂量来缓解相对较低的急性和/或慢性疼痛。
作为努力促进患者恢复正常的一部分，术后恢复方案（ERAS）得到了广泛实施，首先用于选择性结直肠手术，现在是其他类型的手术，包括急诊剖腹手术。ERAS方案的两个主要组成部分包括使用多模式和局部麻醉策略来降低患者术前期望值并降低阿片类药物的使用。患者对手术或创伤后的急性疼痛控制的期望与他们所感知的疼痛和整体满意度关系错综复杂，患者的期望也不同，所以应尽早就急性疼痛管理的合理期望进行讨论。需要强调的是，将患者的急性疼痛程度控制为零通常是不可能或不安全的，更为合理的期望是把急性疼痛的程度控制到能够执行所需的任务为标准，例如可以进行深呼吸练习和物理治疗。
除了设定期望值外，与基于阿片类药物的治疗方案相比，在多模式疼痛方案（MMPR）中增加使用非阿片类药物和局部麻醉，可以达到同等或改善的急性疼痛控制效果。虽然创伤后或非选择性手术后将局部麻醉纳入MMPR并不总是可行，但创伤后MMPR中使用的非阿片类镇痛药可以实现与更多阿片类药物相同的急性疼痛管理。即使在受伤最严重的患者和需要ICU护理的患者中也可以做到这一点。典型的MMPR由局部麻醉药，对乙酰氨基酚，NSAID，加巴喷丁类药物和必要的阿片类药物组成，还可以使用其他辅助方法。
局部麻醉
局部麻醉包括神经轴（硬膜外或脊髓）和局部区域阻滞（周围神经）两种方式，硬膜外麻醉长期以来在分娩中应用效果显著。神经轴向麻醉技术在主要选择性手术和多发性肋骨骨折患者中的应用也有所增加。然而，考虑到该技术增加静脉血栓栓塞的风险，麻醉师越来越多地使用其他非神经轴区域阻滞，如剖腹术后腹横平面阻滞或髋部骨折后股神经阻滞。如果有可能应尽量咨询麻醉师决定进行何种局部麻醉。
对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚（扑热息痛）是一种常用的非阿片类镇痛药，几乎没有禁忌症，通常比较安全。体重超过50公斤且肝功能正常的成年人每天可以安全地服用4克。对乙酰氨基酚有口服，静脉和直肠制剂。历史上，对乙酰氨基酚已与各种口服阿片类药物组合制成组合药丸（例如氢可酮-对乙酰氨基酚，羟考酮-对乙酰氨基酚，可待因-对乙酰氨基酚）。由于大量数据支持将其与其他非阿片类药物联合用于治疗急性疼痛，因此应将对乙酰氨基酚作为MMPR的一部分来使用，以达到每日最大4 g限量。在肝功能不全的患者中，仍可提供对乙酰氨基酚，但必须监测血液水平。尽管最初对于口服制剂报有希望，但对乙酰氨基酚口服制剂的使用除了增加成本似乎并不能在临床上显着增加急性止痛效果。静脉对乙酰氨基酚在逻辑上更可行（例如围手术期）或在口服药物禁忌症的患者中发挥作用。
非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药是环氧合酶（COX）的临时抑制剂，具有对乙酰氨基酚所缺乏的抗炎特性。存在多种不同的非甾体抗炎药，包括非选择性COX抑制剂（COX-1和COX-2）和选择性COX-2抑制剂，这些不同药物的相对疗效各不相同。值得注意的是，似乎存在一种“天花板”效应，超过这个效应，增加非甾体抗炎药的剂量并不能提供额外的急性疼痛缓解。
NSAID仍然是MMPR中最具争议的成分之一，这不是因为医生质疑其功效，而是因为其副作用。NSAID与术后出血、骨折或骨科手术后的骨愈合不良，胃肠道吻合线缝合失败，急性肾损伤和心肌梗死（MI）有关。尽管其中一些顾虑是有依据的的，但其他证据仍未得到证实。尽管在特定手术后可能使用了特定类型的NSAID，但在大多数外科手术中，由于使用NSAID引起的暂时性血小板抑制作用并未导致临床上出血的明显增加 。尽管许多人继续在骨折部位避免使用非甾体抗炎药，但数据并不支持这种做法，美国骨伤科协会最近建议常规使用非甾体抗炎药对手术和非手术性骨折进行急性疼痛控制。非甾体抗炎药与胃肠道缝合线功能不良，急性肾损伤和心肌梗死之间关系的证据仍无定论，可能永远无法进行针对这些结果的随机对照研究，这使我们不得不依赖回顾性或观察性数据。鉴于有足够的证据和已证实的非甾体抗炎药治疗急性疼痛的功效，外科ICU应常规使用非甾体抗炎药，但对于某些类型的外科手术患者或某些类型的手术后，应在最短的时间内使用最低的有效剂量。
加巴喷丁类
加巴喷丁是一类包括加巴喷丁和普瑞巴林的药物。加巴喷丁最初以抗癫痫药的形式投放市场，随后因慢性神经性疼痛而获得了FDA的批准。普瑞巴林被FDA批准用于类似的慢性神经性疾病。两种药物最近都已用于治疗急性疼痛，两者的作用方式相似，但普瑞巴林在胃肠道系统中的吸收更稳定，而加巴喷丁的吸收却是可变的。
将加巴喷丁类药物纳入MMPR是有争议的，因为评估其有效性的研究使用了不同的给药策略，据称某些方法可带来益处，但另一些方法则无益处并且有众所周知的副作用，此外关于加巴喷丁滥用的报告也在增加。是否将加巴喷丁类药物纳入MMPR需要权衡加巴喷丁所带来的急性疼痛和阿片类药物暴露量的少量减少相对而言带来的相对益处与诸如头晕，视觉障碍和镇静之类的不良事件风险增加的关系。对于一些持续使用阿片类药物的高危人群，在MMPR中加入加巴喷丁类药物的优势可能大于风险。当然，对于术后或受伤后出现神经性疼痛的患者，加巴喷丁类药物也适用。
阿片类药物（合理处方）
由于根本没有足够的药物种类来有效治疗严重的急性疼痛，所以从外科重症监护室移除所有阿片类药物是不可能的。然而，提供合理的阿片类药物处方是医生的义务。通过习惯于计算口服吗啡毫克当量（MME）（表1），可以使阿片类药物的使用更合理。此外，ICU提供者应避免将阿片类药物用于镇痛等非疼痛适应症，不过与苯二氮卓类药物相比，类阿片类药物可能导致的谵妄风险更小，这种预防谵妄的策略是以阿片类药物相关并发症为代价的，如阿片类药物痛觉过敏和持续使用阿片类药物。
简而言之，插管患者的急性疼痛管理策略与非插管患者的急性疼痛管理策略不应有显著差异。然而，事实是患者即使与非插管患者损伤一样，也常常仅因为插管而接受静脉阿片类药物输注。这种做法可能导致医生在ICU中每日开出更多的MME。确实，最近一项评估创伤中心阿片类药物暴露的多中心研究发现，中心内和中心之间（包括ICU患者）的差异都很大。例如，未插管的多发伤患者可每6小时服用两片5毫克羟考酮片（40毫克羟考酮相当于60MME）。如果对同一患者进行插管，则每天提供60 MMEs的等效芬太尼（输注速率将为12.5mg / h）（表2），然而ICU中50或100mg / h的剂量也不罕见。
SICU的病人应该接受包括局部麻醉的MMPR方案，阿片类药物应作为二线药物用于不受控制的基础疼痛和爆发性疼痛。应避免将阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药合用，以便可以分别提供这两种非阿片类药物的最大每日剂量。此外，还可以考虑用氯胺酮等替代阿片类药物进行程序性疼痛。
尽管氯胺酮和利多卡因的有效性的证据不一，但其输注已广泛用于围手术期。两者都被建议用于减轻疼痛和减少对于阿片类药物需求。从逻辑上讲，阈下剂量氯胺酮比静脉输注利多卡因更具吸引力，因为它具有广泛的治疗范围，只需停止输注即可简单地处理不良事件。虽然围手术期的数据是支持性的，但对于SICU患者是否有益的数据有限。
局部麻醉药（例如利多卡因贴剂）、大麻二酚、α-2激动剂（例如可乐定或右美托咪定）和非药物干预措施（例如香薰疗法，音乐，虚拟现实）的效果好坏参半，在重症监护室的治疗效果并不确定。
结论
总之，应根据患者的合并症、受伤情况和先前使用的阿片类药物，对手术ICU中的急性疼痛管理策略进行个性化设置。但是，对于所有患者应考虑由对乙酰氨基酚、NSAID、局部麻醉（如果可行）和阿片类药物组成的基本MMPR方案。如果疼痛控制不充分，可以加用加巴喷丁类或氯胺酮或利多卡因等辅助剂。在外科重症监护病房中，阿片类药物作为急性疼痛控制的支柱的时代已经结束。
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