【科研进展】针刺股四头肌触发点治疗运动性膝关节痛的疗效观察
“ 运动性疼痛是指由运动性损伤所引起的生理性疼痛。运动性疼痛最主要的是慢性疼痛，此是指一些在急性组织损伤消退后持续超过一个月的疼痛，或反复超过3个月的疼痛，或者预期会继续或进展的组织损伤所伴的疼痛。运动员南于运动和训练强度大，休息时间不足，且经常带伤训练，不注重训练前的热身和肌肉的拉伸，造成肌肉触发点的活化，从而引起运动性疼痛，其中膝关节的损伤和疼痛较为多见。”
本研究选取在上海体育学院伤骨科医院疼痛专家门诊就诊的在校运动员56例为观察对象，评估触发点刃针针刺肌肉触发点治疗运动性膝关节痛的疗效。
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对象与方法
一、研究对象
选择2016年至2017年在上海体育学院伤骨科医院黄教授疼痛工作室就诊的在校运动员56例，年龄21～30岁，男42例，女14例，病程(10±13)个月。所有患者膝关节急性组织损伤消退后疼痛持续超过1个月，或反复超过3个月。骨折、肿瘤、风湿、类风湿、痛风等其他疾病不在本研究内，所有参与治疗的患者均签署知情同意书，同意治疗过程中放弃其他药物、理疗等治疗措施，并经我院伦理委员会批准。
二、治疗方法
1．肌肉触发点检查
按照Liu等与Travell和Simons所报道的Simons三原则定位触发点：①明确的肌肉压痛点、肌肉疼痛点处可触及紧张带或收缩性结节；②每个肌肉压痛点(触发点)伴有它特征性的牵涉痛，深压可引发牵涉痛，不同的肌肉常有几个不同的同定疼痛点，每一个疼痛点都有其同定的触发牵涉痛区域；③快速触压和针刺触发点可引发局部抽搐反应。
据Simons等与张辉等介绍，股直肌的触发点会引起膝盖和髌骨周围的疼痛(图1a)，股内侧肌存在的触发点会引起膝盖和股骨内侧的疼痛(图1b)，股中间肌触发点会引起股骨中部的疼痛(图1c)，股外侧肌的触发点会引起膝盖和股骨外侧的疼痛(图1d)。根据患者的主诉，将患者膝关节疼痛的部位当做牵涉痛，按照Simons等所叙述牵涉痛的规律，来定位触发点的位置。在膝关节疼痛患者的股直肌、股内侧肌、股外侧肌寻找触发点的条索结节，当用力触压这些结节时，患者会有明显的按压痛，甚至引起患者主诉部位的疼痛(牵涉痛)和局部的抽搐反应，利用外科标记笔进行标记(图2)。
2．针刺方法
对标记点进行局部消毒，采用直径0.3 mm，长度75 mm的一次性刃针(邦德医疗器械有限公司生产)，快速刺人标记的结节部位，由浅入深。当针尖触及触发点的挛缩结节时，会产生局部的抽搐反应。这种肌肉的抽搐反应可以在针刺的肌肉周围触及到，当抽搐反应较大时，可用肉眼观察到。若未引起抽搐反应，针尖回到皮下，多方向斜入标记点周同，扇形穿刺．直至出现抽搐反应。因为抽搐时，带有强烈的酸胀感．因此穿刺次数的多少，依患者的耐受而定。若可以耐受，对于存在抽搐反应的触发点可进行多次穿刺，直至此触发点的抽搐反应消失；若患者耐受较差，则1～2次抽搐即可出针，每周治疗1次，6次为1个疗程。
牵拉：嘱患者自我牵伸股四头肌，可采取站立或卧位，站立时单手扶支撑物(墙壁)(图3)，另一手抓住脚踝位置，向后拉伸，直至出现拉伸侧股四头肌或膝关节有酸胀的感觉，拉伸的角度以患者可耐受的酸胀为准，循序渐进，角度可逐渐增大。保持30 s～1 min，每日3次。
三、观察指标和疗效评价
分别于治疗前、3次治疗后、6次治疗后采用国际公认的描述与测量疼痛的简式McGill疼痛量表(short—form of McGill pain questionnaire．SF—MPQ)中的疼痛分级指数(pain rating index，PRI)进行感觉、情感的评定；利用视觉模拟评定评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛强度评定；记录治疗前后膝关节活动度；3个月后进行临床疗效评价。
简式McGill疼痛量表包括3部分：①疼痛分级指数(PRI)，共l 1个感觉性词和4个情绪性词，程度分为无、轻、中、重4度，分别以0、1、2、3分表示；②VAS评分，采用一条长10 cm的直线，左右两端分别表示无痛、剧痛，划定某一长度即表示疼痛程度；③现有疼痛强度(present pain intensty，PPI)，分为无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级，分别以0、1、2、3、4、5分表示。所有项目经患者选择确认后，由评估者计算各时间段反映疼痛程度的总分值，正常人为0分，总分为60分，分数越高，疼痛程度越剧烈。膝关节活动度(range of motion，ROM)的测量采取俯卧位，轴心为股骨外侧髁，移动臂为胫骨长轴，同定臂为股骨长轴，嘱患者主动屈曲至最大，读出量角器的夹角度数(图4)。
疗效评价依据《中医病症诊断疗效标准》膝骨关节炎治疗效果的评价标准：治愈为关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常；好转为关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转；未愈为关节疼痛及肿胀无变化。
四、统计学处理
采用SPSS 22．0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P<0.05认为差异有统计学意义。
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结 果
一、McGill评分和膝关节屈膝关节活动度治疗前后的对比
与治疗前比较，3次治疗后PRI总分、PRI感觉、PRI情感、VAS均下降(P<0.01)；与3次治疗后比较，6次治疗后上述评分进一步下降(P<0.01)；与治疗前比较，6次治疗后膝关节屈膝主动活动度角度增大(P<0.01)。见表1。
二、治疗结束3个月后临床疗效评价
全部病例经历1个疗程(6次)的治疗后，在3个月后进行随访的56例患者中，治愈49例，好转5例，未愈2例，总有效率为96．4％。见表2。
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讨 论
运动性膝关节痛，又称为“跑步膝”，形成的病因尚存在争议，目前被广泛接受的一种说法是股内侧肌和股外侧肌的力学失衡是导致运动性膝关节痛的重要因素。运动员常由于训练不科学，训练强度大，肌肉长期超负荷运作，造成肌肉内触发点的形成。这些触发点，在运动员休息和不训练时，处于隐形的存在，不表现为疼痛和不适，但是一旦参加运动，尤其是持续和强度较大的训练和比赛时，这些触发点由于过用等因素而活化。黄丹婧等与Huang等通过动物造模的实验发现肌肉触发点的活化，肌小节持续性的收缩变短，会导致肌肉周围血管和神经受压迫，尤其是自主神经和感觉神经(包括伤害性感受)受压或缺氧时，会释放缓激肽、P物质等神经活性反应物质。不仅会产生局部的疼痛，还会产生远部区域的牵涉痛，如股四头肌的牵涉痛多表现在膝关节部位，但是病因并不在关节，而是要处理股四头肌触发点。
运动员在急性拉伤或扭伤后，也会造成肌肉触发点的活化，此时的肌肉触发点是一种肌肉的保护效应，即急性损伤后触发点的活化，可以很好地保护关节，限制活动，防止造成二次损伤。但是当关节修复后或修复不彻底，触发点的活化仍然存在，疼痛就会一直存在，影响运动表现和运动成绩。
Liu等与Gazi等认为针刺触发点最大的特点，就是当针尖碰触到触发点结节时，会有局部的抽搐反应，且伴随强烈的酸胀痛。抽搐反应越大，说明触发点定位得越准确，也说明引出的抽搐反应越多，挛缩结节(紧绷肌带)越多(大)，灭活的触发点越多，治疗的效果也会更好。但是，由于运动员经常需要参加锻炼，且训练强度大，针刺过多，会造成肌肉内出血过多。因此，针对运动员休息时间短的特点，利用刃针快速穿刺，不追求过多的抽搐反应，且治疗后至少需要休息1～2 d。Lavelle等研究发现：诱因如果一直存在，即使触发点经过灭活后，一样会复发，因此，一定要进行股四头肌的牵张训练。因为运动员在运动训练中，肌肉处于收缩性缩短的状态，若不在训练前后进行有效的拉伸，则很容易造成肌肉内触发点的活化。拉伸以静态拉伸为主，强度以出现患者引起能够忍耐的肌肉酸胀为度，每日3次，每次保持30 s～1 min。
除股四头肌的牵涉痛，会引起膝关节部位的疼痛外，股四头肌的不平衡，也会造成膝关节部位的疼痛。Singer等通过注射肉毒毒素治疗股内侧肌的触发点时发现：股内侧肌的损伤，会造成股内侧肌股外侧肌的力学失衡，这种力学的失衡可能会造成髌骨轨迹的改变，导致髌骨的软骨面和股骨的髌骨关节面的磨损，形成髌软骨的无菌性炎症。
本研究结果显示：根据肌肉触发点牵涉痛的规律，通过针刺灭活触发点，3次治疗后和6次治疗后患者的疼痛评分都有显著性降低，尤其是6次治疗后对比3次治疗后的疼痛评分进一步下降。在56例中，有54例患者的疼痛症状减轻显著，但是有2例患者未见缓解，经检查发现，其髌骨下的髌腱处存在较明显的按压痛，且6次治疗后仍无缓解。因此，应考虑为髌前局部炎症反应引起的局部疼痛反应，而并非股四头肌的牵涉痛。
目前治疗运动性膝关节痛的其他方法有：运动疗法、足踝矫形器、肌内效贴布、传统针灸。Farrokhi等与Fok等研究发现：股四头肌和臀中肌、臀小肌的无力是膝前疼痛的重要冈素，且Kooiker等研究显示：临床短期及长期随访均证明股四头肌力量锻炼可明显改善功能、缓解疼痛：但是笔者认为，据此并不能说明股四头肌的肌力减弱一定会造成膝前疼痛，也有可能是由于肌肉本身存在损伤，造成肌力的减弱和膝前疼痛。Macri通过分析16篇报道中存在髌股骨关节炎的2892例患者发现：髌股骨关节炎的发生与滑车的异常形态和髌骨的冠状面的力线有关，但是证据有限，缺乏纵向的研究。Mills等和Lewinson等发现：步行的承重阶段足过度外翻，导致胫骨向内旋转，从而使得股骨与髌骨间压力增加诱发膝前痛。因此，应用足踝矫形器，可以有效避免力线异常，但是由于个体存在差异性，足部矫形器可能并不适合于所有髌股痛患者。
Barton等认为肌效贴具有向内侧牵拉髌骨对抗其向外侧运动的趋势，恢复正常运动轨迹，减轻髌股关节问压力，提高股四头肌收缩力：但是，由于粘贴的类型和时间各不相同，缺乏系统性的评价。然而，Callaghan和Selfe研究发现：没有证据表明肌贴相对于安慰剂组有很好的疗效，因此关于肌贴的效果不能达成共识。目前，支持传统针灸有效的证据很有限，且效果不确定，但是临床医生经常使用，这就要求更高质量的临床对照研究的出现。本研究也存在缺陷，如未考虑足内翻对于膝关节力线的影响因素，且南于自我拉伸的不可控制性，缺乏有效监控。
(注：全文已发表，马彦韬, 黄强民, 李丽辉, 赵佳敏, 刘琳, & 刘庆广等. (2018). 针刺股四头肌触发点治疗运动性膝关节痛的疗效观察. 实用疼痛学杂志，14(1)：25-30）。