李玉宾老师临床带教课实录（十六）
赵某，女，28岁。
大家先望诊。……大家一一望诊并发言……
我们平时看的患者，基本上症状都比较明显，偶尔碰到一个状态比较好的，反而不知道该看啥了。因为毕竟年龄在这儿，很年轻，年轻人一般来说不会有什么太大的问题。
从望神气的角度来讲，跟刚才的张先生相比，明显的是一清一浊。张先生的气很浊，小赵明显的气比较清透，这是很明显的一个对比。再一个，张先生整个郁结是很重的，小赵呢即便有郁结，应该也是很轻微的。
病情的轻重不同，处理的原则是不一样的。病重的时候你要先把这个局面打破，先破局，然后再重新恢复一个正常的秩序。而比较轻微的问题，大的局面没有被破坏，只是稍微有点偏颇，我们直接维护一下就可以，不需要给她破局，不存在这个问题。所谓的破局就是先去病，再流通，后恢复。那这个就不需要，这个就直接给她维护一下就可以了。
她主要的问题在哪呢？虽然说她化了妆，但是没有化太浓的妆，化的淡妆。如果仔细的去注意一下，那么整个神气稍微有一点点弱。就这个年龄的女孩子呢，应该是脸色更光亮一些，就更好一些，稍微有点弱，稍微有一点暗淡。这是什么？这就是一个虚象。
然后这个眼神呢，她安静的时候，不说话的时候，你们逗她说话她就比较高兴，因为年轻嘛。不说话的时候，你看她的眼神，有一丝丝的柔静或者是抑郁，有一点点，不是很明显。所以大家都看她是一个比较内向的女孩子，实际上她还是稍微有一点点压抑，或者说由于这种内向引起的气郁，就是有一点点抑郁，但是也不是很明显。
这个什么时候能看出来？就看她眼神，睫毛忽闪一下，但是眼神有点内敛的这种感觉，她就收回去了，她不是说一直很高兴的往外放光，而是有一种往回收的感觉。这就是神气有点内敛，有一丝丝心中的压抑，有可能工作压力大，也可能有一点不太高兴的事，都有可能。
那么她稍微有一点虚，主要表现是气虚，精气也稍微有点虚，都不是很厉害。看病无非看虚实两端，看正气和病气这两端，正气主要有一点气虚，有一点精亏，包括眼睛下面稍微有一点暗，头发稍微有一点细，这都是肾精亏的一个表现。人稍微有一点胖，脾虚的一个表现，稍微有一点虚。郁结我觉得更多的是一个气郁，郁结在气分上。
刚才我摸了一下脉，看了一下舌头，她这个脉也是以虚为主。中医讲肥人多痰，胖人多痰，为什么她稍微有一点胖呀？缺乏运动，再一个可能工作比较累，肯定脾胃稍微弱一点，包括脸色略微有一点淡，也是脾气的一个表现。那脾胃弱肯定舌头有点胖大，有点软润，稍微有点苔腻，也都是正常的。
所以对小赵来讲，本身大的问题没有，可能更多的，我觉得也许是工作，环境，或者生活习惯导致的一些问题。她本身心性上没有什么太严重的问题，也没有说想不开，可能稍微有一点点不顺心的事，女孩子吧难免会有点不高兴的事儿，这都是正常的。更多的可能是工作压力比较大，比较累，或者再加上不太好运动。这个方面导致的肾气一亏，不运动阳气就弱，脾胃也弱，引起的肾虚中土弱，进一步导致有痰湿，然后有气郁，形成这么一个格局，相对来说这个问题好调理的。
下面大家看看舌脉，问题比较简单。
因为她的眼神还是单纯的，所以心里其实没有太多事，不会有什么太深的纠结。你看小孩的病，为什么好治？小孩啥事也不想，无非就是要么吃多了撑着了，要么受凉了冻着了，就这么两个。那么年轻人其实也比较简单，无非就是好玩，熬夜，或者工作累，年轻人嘛天不怕地不怕，所以有时候通宵熬夜，加班不在乎，或者玩通宵，吃冰棍等等。年轻人都是自己折腾，基本上没有太大的问题。真正有问题是中年以后慢慢工作压力，家庭的事儿多了，都是这些原因才造成的。年轻人相对都好办，一张白纸。小赵这个比较简单，每个人开个方子我看一下。
……
我刚才看了一下大家开的方子，小赵的问题相对来说比较简单。如果通俗的来说，她可能工作压力比较大，或者说比较忙比较累，消耗比较多，把自己的正气给消耗了。正气一消耗，脾胃就有点弱，脾胃一虚，整体就稍微有点郁滞，就这么一个局面。因为她比较年轻，又不是时间很久，所以在这个局面上稍微调控一下，让她恢复正常的周流就可以。
像她这个年龄，心性方面的问题不是很大，暂时可以忽略不计，只看身体上的问题。结合脉诊和舌诊，脉有点滑动而紧，有力，舌头胖大湿润滑润，中间有点凹，苔稍微有点黏，她的舌脉主要就是中焦脾虚湿盛的一个象，以这个为主的一个象。
这跟我们望诊判断她有点虚是类似的，所以治疗就是从中焦入手，中焦是最先出问题的，也是最后的一个依靠。她现在还是刚刚出现问题，相当于是最开始的一个阶段，病之初，所以好处理，直接以中焦为主处理一下就可以。中焦她是虚，明显的虚，脾虚湿盛，脉有点急，有点动，有一点郁。那我们需要健脾疏肝，这是常规的思路，这个正常的。
问题是我们该怎样让她动起来，我刚才看大家开的方子，黄芪、肉桂用的不止一个人，选了黄芪，就是从益气角度，觉得有点虚，就补气了，觉得有点软，用肉桂鼓动一下，这个都是对的。那么黄芪和肉桂这两个药，黄芪主治小儿百病，它是偏走的偏行的，肉桂也是偏股动的。
她的问题，熬夜比较多，消耗比较多，你看同样引起的虚，她这个原因是消耗的太多。我们在恢复中土运转的时候，有两个选择：一种情况是用温通的药，帮着它推着转，推着它转的同时，能让它自己动起来。但是推着它转就相当于是往外散，就会引起气的消耗。
我不是说大家路子不对，也对，但是，有没有用往回收的办法，也能让它转起来。大家看一下我的方子，没有用黄芪也没有用肉桂，用的五味子，茯苓和五味子。大家考虑一下，这个思路是不一样的，茯苓是淡渗利湿，湿气一渗下去，阳气跟着也就动起来了。五味子一收，把这个气往里一收，气足了也能转起来了。
那么这就是策略的问题，大家的方子也会有效，也没有错，相对来说我的方子可能好得更快，效率就更高。同样的正气，比方说消耗十份的正气，我能取得十五份的功效，你们消耗十份的正气，可能只有八份的功效，所以疗效的差别有时候就体现这些细节上。
同样是这个局面，大家都看的都很清楚，怎么去处理，最后的结果是不一样的。都是想办法把中焦转起来，那你是用一些温通的药去转，还是我用这种淡渗利湿缓缓收，但是我收的其实并不妨碍流通，我也用了白蔻用了白术，你们也用了白蔻白术。只不过同样在运中焦，你们同时在用黄芪和肉桂，在推的过程当中有散的意思在里面，这个气就消耗的多。而我是用茯苓利湿，五味子收肾气，那就正好弥补了它耗散太过的弊端，又可以把中土转起来。所以在细节处理上我跟大家是不一样的，这就是大家需要提高的地方。
整个局面大家都知道，都知道给她健脾胃，把这一气动起来，但是细节上大家毕竟临床经验还少一些。有时候同一个局面处理的方式会有很多，并不是只有一条路，但是我们要有所选择，一个是见效比较快，再一个是消耗正气比较少，效果又比较好，对病人来说事半功倍，选这么一条路比较好一些。
虽然这个问题比较简单，但是反映出了大家的一些惯性思维，可能觉得脾虚那就要运转，虚了就要补气，其实中焦这个气，为什么会虚？脾虚不在补，而在于运，怎么能让它快快的动起来。并不是说它虚，扔进去，它就自动补上了。我们用药的目的是为了改变这个气周流的方向，这是更重要的一个方面。
所以大家以后慢慢就要学会把补泻的概念，转变成升降和聚散的概念，补就相当于往回收，或者推着走；泻就相当于是往外散，或者是往外排泄，就是改变气运行的方向，就是补泻。
所以我现在用药已经基本不会考虑补泻的问题，完全考虑气的运动方向，怎么去改变，用不同的药。所有的药无非就是改变气的运动趋势，都带方向性，用物理的话来讲就是矢量。那么这是我们今天需要再学习的一个地方，看大家还有什么问题。
问：我的方子，我又加了一个黄芪和五味子。
答：也可以，可能更好一些。为什么我没有用黄芪？黄芪这个药，它走中土，用多了之后，容易引起中土雍滞，因为它本身中土有点滞，这个气稍微偏散一些。
问：陈皮为什么用8克，以前都是5、6克。
答：她年轻，气郁的比较足一些，所以陈皮稍微用的多一些。
问：山楂，元胡呢？
答：她这个没有那么重的郁结就没用，小姑娘气还是比较清透嘛，好调。
问：李老师，像我这个如果用了炒白术，炒麦芽，不用茯苓？
答：不用茯苓她这个湿气去的慢一些，湿气还是比较旺盛的。
问：我用点蚕沙呢？
答：蚕沙的话主要用于浊气比较重，她的浊气也不是很重，用点蚕沙也可以，但没太大必要。蚕沙在湿气有点偏浊的时候，不够清透的时候更合适一些。
问：像这种情况就不用这个薄荷，薄荷比较慢？
答：因为她这个本身没有太大的郁结，薄荷不用也行，用上也无妨。
问：用泽泻？
答：用泽泻也可以，茯苓是更柔更缓一些。
问：加点党参，法半夏？
答：法半夏也可以用点，党参用点也行，别用多了，因为党参比较黏，比较甘，味甘偏腻中土，别用多了。
问：就你刚才说用药方向，考虑升还是降，但是这个升和降都说是肝升肺降，左升右降，或者说木升金降，但是酸入肝，酸属木，酸是收的，辛是降，就是这一块始终是相反，这一块没有理解，李老师你能解释一下吗？
答：酸肯定是收的，辛肯定是散的。酸味一收，有劲自然就升上去了。辛味一开，肺气打开了，自然能够降下来，肺气不开怎么能降呢？辛味是开散的，它是金气，敛降之始，酸味是收敛的，木气升达之初，是这么个意思。
问：像她这种的话，中焦不运化，可不可以用点厚朴，有湿用点儿白扁豆？
答：白扁豆用点可以，厚朴的话倒还不至于，因为厚朴只有是有明显的腹胀的时候才用，她现在应该还不至于。比如老人觉得腹胀如鼓，都没有排气了，可以用厚朴，厚朴劲比较大。
问：老师，刚才说像山楂元胡，莪术红花，这种用药的指征，从她的神态神气上可以看出。
答：对，你看小姑娘的神气比较清透，神气比较清透，相对来说郁结就不重，郁结不重就好调，不需要大动干戈，不需要那么重的破瘀结的药。
看惯了比较重的患者，来一个轻的，反而不会处理。好，没有问题咱就下课。