这种金葡菌，你会漏检吗？

病例：患者，男，54岁，主因“烧伤后全身大范围皮肤渗液一月余”，后由门诊收治入院。查体：体温脉搏呼吸均正常，头、面、四肢可见大范围皮肤渗液、可见大量肉芽组织生长。

检查：肝功、肾功、电解质正常，血常规4.62*109g/L,中性粒百分比45.2%，尿蛋白1+。患者诉创面枯痛，可见新鲜上皮组织生长，左臂创面稍显湿润，表皮破损，可见分泌物。

11月4日送检标本为左臂创面微生物，进行微生物学鉴定。分泌物接种血平板和麦康凯平板，血平板上白色不溶血（对光也无溶血）菌落4+，涂片为革兰阳性球菌，触酶阳性，凭经验觉得是凝固酶阴性葡萄球菌CNS，按皮肤表面定植菌理解，不处理。后又做了血浆凝固酶玻片法，来佐证自己的经验，结果是阳性真的是出乎意料。麦康凯上菌落，氧化酶阳性，疑似铜绿，上机鉴定。

血平板上阳性球菌4+，疑似铜绿的菌落1+。

24h菌落，白色无溶血环

48h菌落，略微偏黄，无溶血环

72h菌落，略微偏黄，无溶血环。一区有铜绿假单胞菌。

上机鉴定，结果为金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林），另一菌为铜绿假单胞菌（耐碳青霉烯类）。

治疗：入院6天后创面分泌物送检，头孢西丁钠静滴。11月8日改为头孢他啶。

此病例为菌落无溶血，产黄色色素不明显，差点漏检。如果漏检，将直接导致临床用药的偏离，还会导致多重耐药菌未及时隔离而院内传播的风险。此外，这个病例说明了按操作流程的重要性，即涂片染色、触酶、血浆凝固酶、上机生化鉴定缺一不可。经验是不完全可靠的，一切靠证据说话。另医生根据药敏结果修生头孢西丁为头孢他啶，但显然没重视MRSA。最终在笔者的建议下改为万古霉素。

对于金黄色葡萄球菌比例高的标本，如无菌部位标本，直觉为CNS的分离株，应该鉴定到种。1.可以捕捉不典型的金黄色葡萄球菌。该菌毒性强，是最重要的条件致病菌之一，不应漏检。2.可以捕捉到有重要意义的其他葡萄球菌，如路邓葡萄球菌等。3.即便是普通CNS，也有致病可能。比如血液分离株，国际上认为10%有意义。实验室要认真报告，临床要认真分析。不能一看CNS，实验室说污染，不鉴定，甚至报无菌生长。而医生一看CNS也说污染，不加分析、不予思考。一般而言，包括金黄色葡萄球菌在内，葡萄球菌都有定植导致的采集污染的可能。这需要在临床层面综合判断。前提自然是实验室不会漏检。漏检，则一切无从谈起。

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