《问汗是辨证诊断重要方法》肖春宏老师

《问汗辨证诊断之法》

【一】什么叫汗？

体内阳气蒸发津液经过汗孔到达体表的液体物质，叫做汗。也就是《内经》所说的“阳加于阴，谓之汗”。“阳”是指阳气，也就是内热。“加于”是蒸发的意思。“阴”是指津液。

【二】出汗机制。

1，汗是由津液转化而成的一种物质，因此体内津液充足是出汗机制之一。

2，阳气是蒸发津液变成汗的热源，因此体内阳气盛是出汗机制之一。

3，汗能不能排出去取决于汗孔开合，因此汗孔开是出汗机制之一。

【三】生理性出汗与病理性出汗。

在天气炎热、剧烈活动、衣被过厚、吃辛辣食物等情况下出汗，都是正常出汗现象，是生理性出汗，不属于有病。而应该出汗的时候不出汗，不应该出汗的时候偏偏出汗，这就是有病了。诊断病理性出汗要运用诊断“揆度奇恒”原理，也就是与正常人作比较，判断是否是病理性出汗。比如在20℃左右，谁都不出汗，某人却总出汗，这就是病理性出汗。

【四】问汗之科学程序。

首先必须辨是表证还是里证？之后再问汗诊断病因。《十问歌》说：“一问寒热，二问汗”，第一个问“寒热”之目的，就是首先要辨别是表证还是里证，如何辨别呢？病人感觉发热，同时又恶寒，为外感表证，即是《医碥》所说的“外感则寒热齐作而无间”。病人一会感觉发热，过一会又恶寒，为内伤里证。即是《医碥》所说的“内伤则寒热间作而不齐”。

1，在诊断确定是表证情况下：

（a）无汗是风寒表证，为什么呢？寒主收引使汗孔关闭而无汗。

（b）有汗是风热表证。为什么呢？热迫津液外泄而出汗。

2，在诊断确定是里证情况下：

（a）无汗有两种情况，一种是津液亏，津液亏则化生汗液无源而不出汗。另一种是阳气虚，阳气虚则蒸发津液变成汗无力而不出汗。

（b）有汗也有两种情况，一种是里热盛，为什么呢？因为里热蒸发津液外出而出汗，即是“阳加于阴，谓之汗”。另一种是卫气虚，为什么呢？因为卫气虚了，卫气控制汗孔关闭的能力减弱而出汗。

咱们学过五邪理论，知道难治与易难的道理，其中的道理依然可以用来判断外感表证导致的脏腑病之难易，一处通，处处通。

外感表证引起的脏腑病，为易治，无论症状多重，都是易治，为什么？脏腑决定营卫，营卫受脏腑领导，营卫小胳膊拧不过脏腑大腿的！[呲牙]

与脾侮肝一样，都好治。

仅仅治个皮毛，却被冠以善治者，牛大了！哈哈哈……

今天春宏老师在群里分享了“汗”的知识，讲的太好了，记录一下。

春宏老师总结：

【一】什么叫汗？

阳气蒸化津液，经过汗孔到达体表的一种液体物质，叫做汗。也就是《内经》所说的“阳加于阴，谓之汗”。“阳”是指阳气，“加于”是蒸化的意思，“阴”是指津液。

【二】出汗的机制。

汗是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础；阳气是蒸化津液变成汗的动力，就象我们烧开水一样，下面要有火，才能把水烧开，将水蒸化出去。汗能不能出去，取决于关卡汗孔的开合，阳中之卫气控制着关卡汗孔的开合。

【三】生理性出汗与病理性出汗。

在天气炎热、剧烈活动、衣被过厚、吃辛辣食物等情况下出汗，都是正常出汗现象，是生理性出汗，不属于有病。而应当出汗的时候不出汗，不应当出汗的时候偏偏要出汗，这就是有病了。诊断病理性出汗，运用“揆度奇恒”原理，也就是与正常人作比较，判断是否是病理性出汗。比如在20℃左右，谁都不出汗，某人却总出汗，这就是病理性出汗。

【四】问汗的意义

1，问汗可以判断人得了表证时所受外邪的性质，外邪是指风、寒、燥、暑、湿、火，通过汗来判断表证受了什么外邪。比如无汗是受寒邪，为什么呢？因为寒主收引使汗孔关闭。汗液粘手是受湿邪了，为什么呢？因湿邪的性质是粘滞。有汗是受了风邪、或热邪、或暑邪，为什么呢？因为风性开泄、热能迫津液外泄，都能使人出汗。少汗或无汗是受燥邪了，为什么？因为燥邪的性质是干燥。

2，问汗可以判断人得了里证时阴阳盛衰，因为汗是以津液为物质基础，所以阴液不足，出汗少。因为阳气是蒸化津液变成汗的动力，所以阳气不足，蒸化津液无力，不出汗。

3，问汗可以判断病邪是否有出路，汗孔可以排出邪气，可是汗孔开与闭，我们看不见，只有通过汗来判断汗孔开与闭，出汗了证明汗孔是开的，邪气有出路。无汗证明汗孔是闭的，邪气无出路。

4，问汗可以判断卫气情况，因为卫气控制着汗孔开与闭，所以卫气足则腠理固密，汗孔闭塞而无汗；卫气虚则腠理疏松，汗孔开启而有汗。

群记录：

春宏老师：聊一聊“汗”

首先要抓住汗的普遍性，其次才能解解汗的特殊性。病人来了找你治盗汗、黄汗、自汗等等，这都是“汗”的特殊性。

见了马，您怎么不管他叫驴呢？因为您首先抓住了“普遍性”特征，之后用特殊性红色，白色，花色区分为红马，白马，花马。而不是首先抓住“特殊性”特征区分。假如首先抓住特殊性“黑色”，区分不了马与驴。同理，治汗首先抓住汗的普遍性，之后抓住汗的特殊性，这样将普遍性与特殊性统一，就能治好各种汗。

“阳加于阴，谓之汗”，这是汗的普遍性。“阳”是指阳气，“加于”是蒸化的意思，“阴”是指津液。

阳气对于津液有两个作用，一是控制关卡（汗孔）的开合，表阳气主要是卫气。二是蒸化津液。这是出汗的机制。

治五脏病取穴时，腹与背二者，您会首选背部取穴。治六腑病时，腹与背二者，您会首选腹部取穴，为什么？老师这么教的，书上这么写的。这是否可以启发人找到腹出汗与背出汗的原因？要联想思考，很多病因没有现成答案，靠自己去思考分析答案。

“治五脏病，在背部取穴，是从阳引阴，使邪外出”。背为阳，脏为阴。那么背出汗，是不是人生理自动“从阳引阴，使邪外出”？这很有味道啊！

出汗的意义在于排出邪气，发汗剂也正是利用了人这一生理功能治病。

因此，要了解生理，了解中医之生理。不了解生理，就没有办法利用！

强调的中医之生理，有时内涵，中西不一致。比如发热恶寒，中医是指病人主观感觉，他感觉怕冷，你一摸不凉。他感觉发烧，你一测体温，不高。而你测量体温高，而他不感觉发烧。

这是怎么回事？张景岳说：“阴阳不可见，寒热视之”，人体内的阴多少？阳多少？你看不见，也测量不了。这怎么办？看寒与热，病人主观感觉的寒与热，不是客观指标。即：阳盛则热，阴盛则寒。阳虚则寒，阴虚则热。

问：以用火烧水喻之，火为功用，为阳，水为物质，为阴。火大即：阳盛则热。水多即：阴盛则寒。  火小即：阳虚则寒，水少则阴虚则热。春宏老师，这样理解行不？答：可以。

感受热邪了，测体温高，病人也感觉发烧，不能用附子。民国时，上海有位很有名的儿科中医，叫什么名，我忘了。他儿子发高烧（西医之高烧），他不敢用附子，请了位火神派祝味菊，敢用附子，药入烧退。是否用附子，对准的是体内之“阳”，其它全不是。

古代没有体温计。所以“发热”，不是测出来的，也没见过医案记录是用手摸出来的“发热”，我找了好久，未见到发热是用手摸出来的。怎么知道的？问出来的，病人自己感觉。

寒与热没弄清楚，那怎么执行法则“寒则热之，热则寒之”

问：用附子也是 因为 “从阳引阴，使邪外出”吗？

答：不是这么回事，阳弱而补之。

问：11.病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。（四逆汤   制附子  干姜   炙甘草。）这个就是用附子在退烧吧！

答：对，这个是用附子退烧。真寒假热。

身大热，这不是病人感觉，他感觉大热还要加衣，这不可能吧。这种情况，好像绵被裏了个冰块，这时候用附子干姜化冰块的，冰化了里外温度就交通了，寒与热，是病人自己的感觉。分清了寒热，再分一下虚与实，就这么点事。知其要一言以终。

问：医生觉得病人身大热，而病人又要盖被子，觉得冷，那医生怎么知道病人身大热，是不是有一些具体的体征可以判别？

阴盛格阳，简称格阳。指体内阴寒过胜，阳气被拒于外，出现内真寒而外假热的症候。临床常见某些寒证因阴寒过盛于内，反而外见浮热、口渴、手足躁动不安、脉洪大等假热症状。但病人身虽热，却反而喜盖衣被；口虽渴而饮水不多，喜热饮或漱水而不欲饮，手足躁动，但神态清楚；脉虽洪大，但按之无力。

经曰∶阴气太盛，阳气不得相营也。不相营者，不相入也。既不相入，则格阳于外，故曰阴盛格阳也。色浅赤，谓面色见浮浅之红赤色也。其外证面赤发热而烦，颇类阳热，其内则不渴，下利清谷，小便清白，爪甲青白，四肢厥冷，脉浮微欲绝，一派阴寒虚证。宜通脉四逆汤冷服之，从其阴而复其阳也。利止脉不出，加倍人参。下利无脉，宜白通加猪胆汁人尿汤。厥烦欲死，宜吴茱萸汤。

西医侧重自己查到的数据。中医侧重病人的感觉。病人自己的感觉才是本质的信号，最真的。

汗是津液的一种转化物质，是以津液为物质基础，这您就明白了用发汗法没发出来汗的原因是他津液不足，这时硬要强力发汗，小心弄亡阴了！因此津液不足时，发汗加麦冬生津助汗源，是有道理的。

还有一种情况，也发不出来汗，就是阳气不足。阳不加于阴，当然也发不出来汗，硬要强力发汗，小心弄亡阳了。阴津不足的人出汗少，一旦大汗淋漓，就是脱证。水库里水少，用麻黄把闸门打开有什么用？！整体观，综合各方面情况看，是非常正确的！

“阳加于阴，谓之汗”，这几个字是金科玉律，弄透了，通治各种出汗。