糖尿病分型纷繁复杂，何为理想的分型？

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目前我国一直使用糖尿病的经典分型对糖尿病患者进行临床诊疗的指导。近年来出现几种新的糖尿病分型，如美国的两种糖尿病分型，瑞典糖尿病分型。但几种糖尿病分型复杂，依托基础不同，何为理想的糖尿病分型呢？'医学界'特别邀请了重庆医科大学附属第一医院李启富教授为广大同仁带来精彩答案。

小编

李教授您好！目前临床主要采用哪类的糖尿病分型 ？现有的分型存在哪些弊端？

李启富教授

目前糖尿病的分型采取世界卫生组织（WHO）1999年标准^[1]，分为四型。第一种是1型糖尿病，即胰岛素绝对缺乏，第二种是2型糖尿病，即胰岛素抵抗伴/不伴胰岛素分泌不足，此外还有妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病。特殊类型糖尿病是一种病因明确的糖尿病，如青少年发病的成人型糖尿病（MODY）、线粒体基因缺陷糖尿病等^[2]。

现有糖尿病分型主要基于其病理生理学机制，用来指导临床治疗。如果确诊为1型糖尿病，即患者胰岛素的绝对缺乏，那么我们就用胰岛素的治疗，特别是用胰岛素的强化治疗。如果确诊为2型糖尿病，一般来说我们是先用口服药物治疗，必要的时候可用注射制剂。

目前的糖尿病分型还是有一些弊端的，因为它并不是根据病因来进行分型的。我们理解的糖尿病分型是根据病因分型。但目前1型糖尿病的病因还不是完全清楚，2型糖尿病的病因非常复杂，我们也未能彻底探明，所以目前临床上使用的糖尿病分型是基于病理生理机制的分型。此外，该分型未考虑糖尿病并发症的问题，如，患者是否伴有肾病？心血管病风险是否较高？有没有其他的危险因素？

我们在考虑糖尿病分型的同时，也要考虑到糖尿病的分组，换句话说，也就是考虑糖尿病患者的个体化治疗。举例来说，可将2型糖尿病分成多个亚组，伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的亚组、伴有心衰的亚组、伴有慢性肾脏病（CKD）的亚组、伴有肥胖的亚组等。

我想，随着医学的不断进步发展，未来，理想的糖尿病分型应同时考虑病因和并发症，这样的糖尿病分型方法应是大势所趋。目前我们还是要结合患者的年龄、ASCVD风险、合并症（例如是否合并CKD）、肥胖情况、并发症、辅助检查指标、心血管风险等，为糖尿病患者进行个体化治疗。

小编

美国的两种糖尿病分型以及瑞典的糖尿病分型您最看好哪一个？我们在临床中是否有进行尝试？如果有，在探索过程中有遇到哪些困难吗？

李启富教授

目前，糖尿病的分型进展非常的缓慢，这是由于糖尿病的病因研究没有突破性的进展。美国、瑞典在临床上探索了一些新的糖尿病分型，第1种美国糖尿病分型^[3]是根据合并症和并发症分型，第2种美国糖尿病分型^[4]根据疾病特征分型，瑞典糖尿病分型^[5]基于确诊时的年龄、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白水平（HbA_1c）、胰岛素分泌指数（HOMA2-B）、胰岛素抵抗指数（HOMA2-IR）等5个变量进行分型。但这些分型还未得到国际的公认。瑞典分型^[6]既往国内学者也曾进行研究和推广，但现在其仍局限于学术讨论范畴。这些新的糖尿病分型，我们做科研还是可以，但实际在临床中应用的话，可能还有比较大的距离。我们现在能做的事情还是按照糖尿病的4个分型结合病人的具体情况。就像我刚才讲到的那样，要结合患者的年龄、ASCVD风险、合并症（例如是否合并CKD）、肥胖情况、并发症、辅助检查指标、心血管风险等，为患者进行个体化的治疗 。

小编

最新的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》对2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径进行了更新，对伴有合并症患者治疗路径进行了细分，这是否也可以看作在已有的分型上做的二次分型？这对临床的诊疗有何意义？

李启富教授

严格的讲，这个不能算是二次分型。无论是《中国2型糖尿病防治指南》^[2]或者是美国糖尿病协会（ADA）所发布的《糖尿病医学诊疗标准》指南^[7]，在2型糖尿病治疗路径中，均遵循以患者为中心的方法进行个性化治疗，均考虑了包括动脉粥样硬化性心血管病、慢性肾病、心力衰竭等重要合并症，美国的ADA指南还将低血糖风险、对体重影响、不良反应等方面考虑进去，同时还强调生活方式改善的重要性。

根据现有危险因素进行二次分类，严格的说并不是二次分型，这应该是2型糖尿病的治疗流程里的子流程，它应该是一个亚组的分析，是针对病人的个体化治疗问题考虑的。虽然不是二次分型，但也具有重要的临床意义，有助于找出高风险人群，2型糖尿病治疗最终是要减少并发症，减少死亡。为了达到这个目的，我们就要把这样的高危人群筛查出来。给予针对性治疗后减少并发症和死亡风险，钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等新型降糖药物的应用，就有助于在降低心血管事件风险的基础上，降低患者死亡风险。

专家简介

李启富，博士，二级教授，博士生导师

重庆医科大学附属第一院内分泌科主任

重庆市糖尿病中心主任

国务院政府津贴获得者

中国医师协会内分泌代谢病医师分会常委

中华医学会糖尿病分会常委（第6-8届）

重庆医师协会内分泌代谢科医师分会会长

重庆市首批医学领军人才

重庆市有突出贡献中青年专家

重庆市学术技术带头人

获2018年中华医学科学技术三等奖

获重庆市科学技术二等奖

获国家自然科学基金等科研课题共20余项

发表论文SCI 50余篇（如Diabetes Care, Hypertension, JCEM）

主要研究方向：内分泌性高血压、糖尿病肾病

参考文献：

[1]World Health Organization. (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization.

[2]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[3]Segar MW, Patel KV, Vaduganathan M, Caughey MC, Jaeger BC, Basit M, Willett D, Butler J, Sengupta PP, Wang TJ, McGuire DK, Pandey A. Development and validation of optimal phenomapping methods to estimate long-term atherosclerotic cardiovascular disease risk in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2021 Jul;64(7):1583-1594.

[4]Bancks MP, Chen H, Balasubramanyam A, Bertoni AG, Espeland MA, Kahn SE, Pilla S, Vaughan E, Wagenknecht LE; Look AHEAD Research Group. Type 2 Diabetes Subgroups, Risk for Complications, and Differential Effects Due to an Intensive Lifestyle Intervention. Diabetes Care. 2021 May;44(5):1203-1210.

[5]Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, Shaat N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, Malmqvist U, Lernmark Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren AH, Groop L. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369.

[6]Zou X, Zhou X, Zhu Z, Ji L. Novel subgroups of patients with adult-onset diabetes in Chinese and US populations. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jan;7(1):9-11. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30316-4.

[7]The Standards of Medical Care in Diabetes—2021[M]. January 01 2021; volume 44 issue Supplement 1.

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