方｜葛根黄芩黄连汤
大家好！很高兴在放假回来的第一天就跟大家“见面”，今天芦根君想跟大家一起学习一首方子——葛根黄芩黄连汤。
葛根半斤、黄芩三两、黄连三两、炙甘草二两
上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去渍，分温再服。
该方在《金匮要略》中没有被发现，只出现在《伤寒论》中，让我们先来看看该方使用的相关条文。
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。一云用后葛根黄芩黄连汤。”
“ 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。促一作纵。”
第一条的“必”字我们要注意，并非理解成“必须，一定”，司马迁的《史记。廉颇蔺相如列传》“王必无人，臣愿奉壁往使。”中的“必”字为“如果或假使”之意“。另外，太阳与阳明合病时不一定都会出现下利，如接下来的一条 “太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之”，此处用到的葛根加半夏汤与葛根汤就差一味半夏（点击可穿越），用到的半夏正好可以对治条文中的“但呕”，然而该处却是“不下利的”。综合以上可知，此处的”必“字可理解为“如果或假使。”
对于第二条的“脉促”，王叔和谓“促脉，来去数，时一止复来”，但胡希恕胡老认为“无论数中一止,或迟中一止，都应称结脉，结脉有数有迟。'促’当为'促近,靠近’之意，即靠近于上，靠近于外，而靠近于外即是浮，只见于上，上即寸位,故促脉为关以上浮，寸脉浮，关以下沉”。 此说较为可信，在《金匮要略》中的“师曰：病人脉浮者在前，其病在表”可作为佐证。
第二条条文只是点出了疾病的传变过程，认为原本患者只是太阳病的中风证，据“其在表者，汗而发之”的原则应当给病人发汗，然而医者却逆道而行，采用了攻下的治法，导致表邪不解，部分邪气入里化热，出现阳明病下利的症状，同时患者还有气喘和汗出的表现。根据仅有的症状，我们还不能完全认清葛根黄芩黄连汤，我们不妨以药测证，从药物中找到该方背后的真正病机。
《神农本草经》【葛根】：味甘。平。主治消渴。身大热。呕吐。诸痹。起阴气。解诸毒。
《名医别录》：【葛根】无毒。主治伤寒中风头痛。解肌发表出汗。开腠理。疗金疮。止痛。胁风痛。
葛根（点击可穿越）味甘，内经云“辛甘发散为阳。”故葛根具向上向外之势，一方面可以发散表邪，如治“伤寒中风头痛”，另一方面可把津液输送到上焦和表位以解除因为津液输布不均所致诸症，如项背强痛等，《伤寒论》中就有相关条文，如“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，在桂枝汤的基础上加入一味葛根对治项背强几几；另外甘味具补益之功，通过补充津液而既助解肌散邪之力，又可利于布散津液；还有，“消渴、身大热、呕吐“可提示葛根入阳明经，故后世常把葛根作为阳明经的引经药。因此我们可以总结葛根的药征：解肌散邪、补益津血、向上向外平衡津液、阳明病症。
另外附上师兄所言以供大家参考：“在表上实者麻黄类开泄，或辛寒发散，津血不足要表里兼顾就用甘味表药（或直接配甘药里药补），选葛根在于表上没有要决散的邪气或津血（汗出而喘，冲逆），而里位津液不足而脱失（利），能补津液的阳明表药怕只有他（石膏升麻豆豉都不合适），用半斤表证能解有余了。”
《神农本草经》：【黄芩】味苦。平。主治诸热。黄疸。肠澼泄痢。逐水。下血闭。恶疮疽蚀。火疡。
《名医别录》：【黄芩】大寒。无毒。主治痰热。胃中热。小腹绞痛。消谷。利小肠。女子血闭淋露下血。小儿腹痛。其【子】主肠澼脓血。
通过《本经》和《别录》对黄芩（点击可穿越）的论述，我们可以知道，黄芩味苦大寒，苦味可以涌泻，向内向下泻出邪气，故可除停饮，如“肠澼泄痢、逐水、利小肠、小腹绞痛、小儿腹痛”，另外，血水同源，水得涌泻外出，血无所扰，故可正常运行，因此可治“下血闭、女子血闭'， 寒可清热，故黄芩可治“诸热、胃中热、消谷、女子淋露下血”，且黄芩为大寒，故针对热盛肉腐之“恶疮疽蚀、火疡”亦可。因此，总结黄芩的药征为：实热内盛、实饮内停兼血分。
《神农本草经》：【黄连】味苦。寒。主治热气。目痛。眦伤。泣出。明目。肠澼。腹痛。下痢。妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
《名医别录》：【黄连】微寒。无毒。主治五藏冷热。久下泄澼脓血。止消渴大惊。除水。利骨。调胃。厚肠。益胆。治口疮。
根据《本经》和《别录》的论述，我们可知黄连（点击可穿越）也具苦寒之性，故同样味苦可涌泻水饮，如“除水、泣出、肠澼等”，热盛则迫血妄行，黄连性寒可清热兼治血分，如“热气、消渴大惊、泄澼脓血等”；需要注意的是，虽然综合《本经》和《别录》的论述，黄芩大寒、黄连微寒或寒，故清热力应黄芩略胜，然而实际上却是相反的，这可以通过分析张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中对这两味药物的使用及搭配可知，使用到黄芩的方多为少阳证，而转到真阳明的结胸时却用黄连，下利用黄芩汤，真热利而渴却在白头翁汤里加入黄连。因此，在综合多个本草书去看待一味药物时，要注意客观看待其中的性味，必要时不妨联系其在方剂中的作用或配伍去认识。
另外，黄连并非是直接补益，而是通过味苦涌泻掉水饮及火热邪气，防止进一步地损伤机体，从而达到所谓的“厚肠、益胆”之功；还有，需要注意的是，“目痛、眦伤”可为阳明经邪气引起的疾患，故提示黄连可入阳明经而疗疾。最后，方证对应派代表人物之一的黄煌先生根据多年的临床经验提出，黄连还可以对治心下痞，正好呼应了《本经》所言的“调胃”。综上可知，黄连的使用指征为：实热内盛、实饮内停兼血分、阳明经症。
这里补充一点，里位的水饮可有虚实之分，对于虚性的水饮，我们可以通过补益来鼓舞胃气而解除；而对于实性的，补益只会加重病情，此时需要使用象苦味那样具备涌泻之势的药物来对治，如上方所说的黄芩和黄连，因此我们可以看出，黄芩、黄连治疗的水饮应为实性的，而不是虚性或虚实均可。
《神农本草经》：【甘草】味甘。平。主治五藏六府寒热邪气。坚筋骨。长肌肉。倍力。金疮。尰。解毒。久服轻身。延年。
《名医别录》：【甘草】无毒。主温中。下气。烦满。短气。伤藏。咳嗽。止渴。通经脉。利血气。解百药毒。
甘草味甘，且《内经》有辛甘发散为阳的说法，故具向上向外的趋势而治“下气、咳嗽”，另外对于里位虚弱所致气逆、水逆等而表现出上气、咳嗽的症状，也可以通过补益充实之后间接达下气、止咳之功。如《金匮要略》“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”，其中就有利用温补中焦的干姜甘草汤来治疗上面的水逆层面。还有，甘味能补，通过补益胃气胃津以消除因虚所致诸病，如“五藏六府寒热邪气、烦满、短气、口渴、伤藏、金疮、尰”等，从而达到“坚筋骨、长肌肉、倍力、通经脉、利血气”等，最后，味甘还可以缓急，加上性平可以搭配其他药物而解百毒。总结一下甘草的运用指征：因虚而外感、填胃津而除虚热、解毒。
综合以上可知，葛根黄芩黄连汤中葛根可解肌发表而除表邪，而且把津液输布到上焦和表位，解除因为津液输布不利而出现的各种症状，然而其解表之力稍逊，故在葛根汤中还加入发汗解表的第一药麻黄以开腠散邪，虽然如此，但终究有解表之力，故表邪不盛仍可；另外，甘草亦味甘，内经云辛甘发散为阳，具向上向外之势和补益之功，因此可以充实里位津血，同时在补益之后发散表邪，故使得葛根配上甘草，解表散邪之力增，甘草配上葛根，补益里位津血之功盛，因此可见张仲景配伍上的高明。
方中还有另外一个美妙的配伍，即芩连的搭配，两味药物均具苦寒之性，苦味涌泻为阴，可以利用向下向内的趋势把体内的有形邪气往二便排泄（如水饮），故若取效后，患者会表现小便量多或大便溏泄等；另外，寒可清热，因此不管是原有之里热还是外邪入里所化之热均可祛除，但是要注意，单纯黄芩与黄连配伍，不可以解除因为体内津血亏虚所产之热，反而因为苦寒之性加重津血的耗损，导致病情恶化，得不偿失。
另外，《本经》特别指出黄连可以厚肠，且金元四大家之一的刘完素曰：“古方以黄连为治痢之最。”故本方可以很好地治疗下利，且通过以药测证，可知该下利应属热利，可兼湿。黄连是通过其苦寒之性涌泻外排停留于肠道的水饮、邪热，使得肠道无邪所扰，气机升降通畅而间接达到“厚肠”之功；虽然黄芩、黄连均可用于水饮、邪热为患，但是《本经》却着重点出黄连“厚肠”之用，从侧面说明了黄连涌泻邪气之力远比黄芩要猛，那会不会有小伙伴疑问：“既然黄连药力峻猛，再配上黄芩的苦泻，不会担心伤了正气，导致病情反复吗？”其实张仲景是考虑到的，我们可以查看本方中各个药物的用量，葛根半斤（即八两），甘草二两、黄芩三两、黄连三两，方中的最大量是葛根，葛根大剂量地使用，可通过其向上向外的力量牵制芩连的涌泻之力，另外葛根还有直接的补益之力，再配上二两的甘草（张仲景使用甘草的最大量是四两，这里就有一半了）扶助正气，所以不用担心会在祛邪的同时伤了正气，但该方终究有较大的苦泻之力，故应中病即止，不宜久服。
综上可得，葛根黄芩黄连汤的病机为：
表邪不解，入里化热，表里同病而以里热旺盛为主，兼有实饮内停或伤血。
其应用指征为：
1.外感不解（如怕冷、头痛、脉浮等）2.实热内盛（如口渴、汗出、气喘等）3.实饮内停（如肠鸣下利、苔腻等）4.津液布散不匀（如项背强痛、角弓反张等）5.热盛伤血（如便脓血等） 6.表邪内陷阳明为患或原有阳明证（如鼻炎、前额痛、口唇红肿等）
另外，芦根君找到，葛根黄芩黄连汤的诊断指标为发热、下利、腹痛、小便短赤、口渴、舌红苔黄、脉数，主要参考指标为恶心呕吐、赤白痢下、烦扰不宁、纳呆、恶风寒。（出自知网的一篇论文“葛根黄芩黄连汤证证治规律研究——《伤寒论》古今医案155例统计分析”）
医案
知网医案：黄 x x , 男 , 3 5岁。 1 9 8 1年 7 月2 3 日诊。 患者昨日发热呕吐腹泻, 经西医检查诊断为“ 中毒性肠炎”。予以补液纠正失水和酸中毒,仍便泻稀水,色黄臭秽,日达 6 次,身热头重, 烦渴自汗, 腹中隐痛 , 形体消瘦, 眼眶凹陷, 舌尖边红, 中心苔黄,尿黄短少, 脉濡数。此因暑湿内侵,下迫胃肠, 升降乖逆, 清浊难分, 传化失常, 利遂不止, 当用逆流挽舟之 法, 解肌透邪, 升津止泻, 方以葛根黄芩黄连汤, 再加入扁豆花、 绿豆衣各1 0克清暑生津。 1 剂泻减, 2 剂泻止; 继用甘淡渗湿 ,清暑益气之剂调养而愈。
（出自：邵章祥.葛根黄芩黄连汤的运用[J].四川中医,1989(03):13. ）
胡希恕医案：彭某，女，30岁。初诊（1965年8月26日）：前天中午吃葡萄，夜间受凉，今早感无力、双下肢酸软、口渴，饮四杯热水后觉身热恶寒，下午出现心烦、汗出、腹痛、腹泻三次，而来门诊，舌苔白膩，脉滑数寸浮。予葛根芩连汤：葛根八钱，黄芩三钱，黄连二钱，炙甘草二钱。结果：上药服一剂后，腹痛腹泻减，三剂后诸症已。
曹颖甫医案：李（孩）疹发未畅，下利而臭，日行二十余次，舌质绛，而苔白腐，唇干，目赤，脉数，寐不安，宜葛根芩连汤加味。
粉葛根（六钱）、细川连（一钱）、淮山药（五钱）、生甘草（三钱）、淡黄芩（二钱）、天花粉（六钱）、升麻（钱半）。
按：李孩服后，其利渐稀，疹透有增无减，逐渐调理而安。湘人师兄亦在红字会医院屡遇小孩发麻疹时下利，必治以本汤，良佳。又有溏泄发于疹后者，亦可以推治。
胡希恕医案：王某某，女，32岁，于1990年3月2日就诊，患者于二月前顺产一婴，近半月来自感周身酸困，疲乏，多汗，小腹两侧隐痛，白带多，其味臭秽，口苦，烦躁，舌质红，苔薄黄，脉浮滑。证属外感兼湿热下注所致，治宜宣表清热，除湿止带。
处方：葛根10g、黄芩10g、黄连6g、甘草6g、萆薢10g、土茯苓15g，车前子10g（另包）
水煎服，日一剂，连服五剂。白带明显减少，痒痛俱减，口苦、烦躁之症尽除。另处逍遥丸以善其后。
按：带下之症，皆为湿患。患者新产体虚，感受湿热，伤及中焦，冲任受损，带脉失约，在表感受外邪，在里湿热下注之症，葛根宣表兼升散在里之热，黄芩、黄连清热燥湿，配合萆薢、土茯苓、车前子以通水道而祛湿。
芦根君按：患者白带多、味臭秽，为湿热交结，汗多、口苦、烦躁、舌红苔薄黄、脉滑，为火热旺盛，周身酸困疲乏、脉浮为邪气困表，所以患者表里同病，以里（湿热为患）为所急所苦，正好符合葛根黄芩黄连汤的病机，故可予之治疗，最后加入萆薢、土茯苓、车前子以增强清热利湿之功。
伍炳彩医案：孙姓男孩，7岁，盗汗已2年余。久经中西医治疗未愈，初诊时，伍老予当归六黄数剂，无效，二诊，细询得知．素有鼻炎，经常前额头痛，口渴喜饮，大便偏干，睡眠不宁，舌质红，苔薄白，脉似濡。细切二寸有浮象，当治其本，与葛根芩连汤加味
葛根15克，黄芩10克，黄连5克，生甘草10克，生牡蛎20克。结果：三剂效，十剂已，可见经方对证，其效如神。
按：伍炳彩认为，凡病变表现在阳明经部位，病变属于燥热夹风者，均可使用葛根芩连汤或据证合用其他方剂。
芦根君按：足阳明经脉“下循鼻外”“循发际”“至额颅”，现患者素有鼻炎、经常前额头痛，均为阳明经的病变，故有使用葛根黄芩黄连汤的机会，正好应证了陆懋修曾说过的“此温病辛凉之轻剂，为阳明主方，不专为下利设也”。
李含昌医案：某男，山东人，50，成都探亲，肩痛三年来诊。先与针刺放血治疗两次缓解。嗜酒，口渴喜冷饮，汗出多，怕热，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力，大便不成型，小便黄，左肩痛，转侧不利。葛根芩连汤五剂。追访痊愈。
最后，补充说明一下为什么第一条条文中会出现葛根汤和葛根黄芩黄连汤两个方剂？因为葛根汤和葛根黄芩黄连汤均可用于太阳阳明合病而见下利，然而两方侧重点不同。葛根汤（点击可穿越）证为太阳伤寒外邪不解，邪气不得宣泄,内扰大肠而为下利，病变重心在表。葛根芩连汤证则由太阳中风误下，邪热内陷大肠或表邪化热入于大肠，肠热下迫而致下利，病变重心在在里。两者症状表现亦异，前者见发热恶寒，无汗，头痛体痛，脉浮紧等，太阳表实证，兼见下利，次数不多，无黏稠秽臭之物，其特点以表证为主；后者则表证轻微而下利较重，证为发热头痛，下利不止，来势急迫，粪色黄褐如糜粥状，并伴气秽灼肛，喘而汗出，心烦，口渴，溲赤，舌红苔黄，脉浮数或滑数等热象，其特点以里证为主。
后世多认为葛根黄芩黄连汤是用于协热利的，那协热利是指什么呢？伤寒大家郝万山郝老说: “协是协同的协。所谓协热利, 是下利又伴随着表证的发热。”另外《伤寒论》中有四条条文直接涉及协热利：“太阳病二三日，不能卧......四日复下之，此作协热利也。”
“太阳病下之，其脉促，不结胸者......脉沉滑者。协热利。脉浮滑者。必下血。”
“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
“若脉数不解。而下不止。必协热便脓血也。”
综合分析条文可知，协热利的出现可以有以下几种情况：1. 太阳阳明合病。2.阳明湿热证。3.表不解而夹杂太阴里虚寒。4. 寒热错杂之少阳阳明合病。
另外，后世常有医家拿葛根黄芩黄连汤与桂枝人参汤进行比较，芦根君在这里借用伤寒大家郝万山郝老所说: “就协热利来说, 葛根芩连汤的适应证,是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证,是里虚寒下利兼有表证的发热。”
最后总结一下：
葛根黄芩黄连汤
表里同病里热盛
常有实饮停于内
可有波及血分伤
本期芦根君就跟大家学习到这里~
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